冠心病合并心衰pcippt课件

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1、2014-09-20辽宁省人民医院李占全冠心病急性心衰患者支架植入的时机和策略急性心力衰竭急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和休克并可伴组织器官灌注不足的临床综合征。急性心衰预后差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性心衰临床分类急性心衰（新发）慢性心衰急性失代偿心衰病因主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病约75%的慢性HF

2、恶化左室收缩功能(LVEF)降低或正常约25%的新发HF冠心病大面积心梗后、急性心肌炎慢性心衰恶化是导致心衰住院的最常见原因冠心病与急性心衰冠心病（急性心肌梗死，缺血性心肌病）是心衰最常见病因，准确、有效处理心衰同时应积极冠心病血运重建。冠心病合并急性心衰的大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，治疗缺少规范，是我国心血管病急症救治的一个薄弱环节急性心肌梗死伴急性心衰STEMI并急性心衰：如在时间窗内，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌(溶栓orPCI），有利于心衰的控制（Ⅰ，A）NON-STEMI并急性心衰：早期PCI或C

3、ABG以降低反复急性冠脉综合征风险，如血流动力学不稳定，可行紧急血运重建（Ⅰ，A）对于已经出现肺水肿和明确Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者，则应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭缺血性心肌病合并急性心衰冠脉缺血评估心功能评估缺血性心肌病合并急性心衰PCI治疗的意义急性心衰的临床评估症状、体征、既往病史初步判断血生化、常规胸片、心电图及超声心动图检查明确诊断诊断和治疗同时进行缺血性心肌病合并急性心衰血运重建适用人群一般可作以下考虑：伴心衰的心绞痛患者没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。CABG或PCI的选择，应综合考虑冠脉病变

4、程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。缺血性心肌病合并急性心衰PCI风险增高围术期病死率2.4%-7%，显著高于心功能正常者冠脉病变多为三支病变，CTO病变多见心脏收缩功能储备处于耗竭状态，球囊扩张阻断血流时，心衰加重一旦发生冠脉急性闭塞，可迅速进展为心源性休克缺血性心肌病合并急性心衰PCI时机选择有争议1.心衰纠正程度2.能否从PCI中获益？安全性？这组患者是否同样能够从介入治疗中获益以及安全性和介入干预时机的选择尚有争议缺血性心肌病合并急性心衰PCI策略1.急性心衰的临床评估2.存活心肌评价3.部分血运重建或分期

5、完全血运重建4.PCI通路选择5.造影剂选择6.术中循环支持装置应用7.术中特殊药物使用1.急性心衰的临床评估注意从严重心衰中识别病因系冠心病所致，尤其是无心肌梗死病史及无心绞痛症状患者冠状动脉造影有助明确诊断对于已经出现肺水肿和明确Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者，则应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭2.存活心肌评价小结谢谢冠心病伴急性心衰PCI时机急性心肌梗死伴急性心衰冠心病伴急性心衰PCI时机缺血性心肌病合并急性心衰既往研究显示冠脉再灌注后无复流发生率为5%-50%，而冠脉介入治疗后，冠脉照影显示无复流的发生率约0.6％～14％,各家报道有一定

6、差异，取决于所采用的界定标准和临床背景。其中AMI介入治疗后为2.4％～14％，平均约11.5％，旋磨术为1.2％～9.1％，旋切术为0％～13.4％，退行性静脉桥病变为7.2％～13.4％。即使冠脉血流已达TIMI3级，仍有15%～20%的患者存在心肌无复流。无复流现象的发生率冠状动脉分级及主要功能急性心衰临床分类无复流现象的病理机制远端栓塞再灌注损伤微循环损伤个体易感性缺血损伤JAmCollCardiol,2003,41(1):1-7AmHeartJ,2003,145(1):42-6Circulation,2005,112(

7、10):1462-9无复流现象的病理机制无复流现象的诊断方法1.心电图2.冠脉照影血流分级血流小于TIMT III级或心肌灌注TMP血流分级0～2级，可以判定无复流。AMI病人再灌注治疗后,抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标3.校正的TIMI帧数（CTFC）4.冠脉内Doppler血流5.冠脉内压力测定如果FFR值较高而CFR值低，说明有微血管功能障碍存在。无复流现象的诊断方法6.心肌声学造影（MCE）7.其他方法放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层（PET）和对比增强磁共振显像法，都可用于

8、诊断无复流。心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。无复流预后探讨无复流预测因素,识别