培养护士病情观察评估能力指引microsoftword文档

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1、培养护士病情观察/评估能力指弓I为进一步提高护士观察评估病情能力，能够早期及时发现病情变化，防止并发症或医疗纠纷，从而确保病人的生命安全：利用查房、质控时间，针对病例，采用上级点评下级护士，由浅到深提问方式考核责任护士对所管病人病情、治疗、护理等的了解及关注程度。责任护士汇报病史（患者诊断、症状、体征、既往史、检查检验异常结果、治疗原则及特殊用药、采取什么护理措施、目前治疗护理效果如何，包括病人阳性症状、体征、检查检验异常结果是否改善；是否有药物副作用；现在病人还有哪些问题需要我们关注、相关宣教落实等）4护长或上级护士针对责任护士汇报的情况进行检验评

2、估，评估病人的实际情况是否与护士汇报的相符一针对不相符或护士未能观察/评估到的地方进行指导，并针对病人存在的问题进行提问，提问方式采用追踪法，即：提问护士该病人的观察重点有哪些，为什么要观察这些内容，对观察的重点采取了什么措施，采取措施的依据是什么；使用了什么特殊药物，为什么要用这种药，它的副作用是什么，要怎么观察；目前该病人还要关注什么，他（她）是否能自理，哪些项目是鼓励病人自己做，哪些项目指导病人做，哪些项目是协助病人做。培养护士病情观察/评估能力指引操作流程要点说明案例示范护长/上级护士检一►验评估检验评估病人的实际情况是否与护士汇报的相符。护

3、长/上级护士指.、提问患者诊断、既往史、症状、体征、检查检验异常结果、治疗原则及特殊用药、采取什么护理措施、目前治疗护理效果如何，包括病人阳性症状、体征、检查检验异常结果是否改善；是否有药物副作用、现在病人还有哪些问题需要我们关注等。对病人存在的问题进行提问，提问方式采用追踪法，即：提问护士该病人的观察重点有哪些，为什么要观察这些内容，对观察的重点采取了什么措施，采取措施的依据是什么；使用了什么特殊药物，为什么要用这种药，它的副作用是什么，要怎么观察；0前该病人还要关注什么，他（她）—►是否能自理，哪些项0是鼓励病人自己做，哪些项0指导病人做，哪些项

4、0是协助病人做。护士：患者诊断脑出血，既往有高血压病史,这次发病主耍是入院前3天出现头痛，反复发作，入院时诉剧烈头痛，恶心，无呕吐，血压190/96mmHg，神志清，双侧瞳孔无异常，言语含糊不清，烦躁不安，左上肢肌力IV级，在下肢肌力II,CT结果示：右基底节出血。入院后予营养脑神经、tt露醇脱水、止血芳酸止血、尼莫地平解痉等治疗，护理上予绝对卧床休息，使用约束带，防坠床，密切观察病人神志、瞳孔、血压、头痛、恶心、烦躁情况情况。H前患者神志清、瞳孔无特殊、血压154/85mmHg,头痛明显减轻，无恶心呕吐，间中轻度烦躁，左上肢肌力IV级，在下肢肌力I

5、II,患者皮肤稍干燥，考虑使用卄露醇脱水，且可能入量不足，汇报医生后，减少卄露醇用量。现继续密切观察病人神志、瞳孔、血压、头痛、恶心、烦躁情况情况，肢体肌力恢复情况。护长/上级护士：为什么要观察病人神志、瞳血压变化？患者头痛减轻表示什么？为什么要绝对卧床？为什么使用甘露醇脱水及用尼莫地平解痉？尼莫地平的副作用是什么，我们要观察什么？该病人是否可自行翻身？是否可以自己洗脸刷牙，甚至抹身？注明U:鼸黐S雜黯S科sib#病人*同进彳f调整各系统基本情况评估1、生命体征评估：根据患者主诉、病情、临床表现、合作程度、伤口情况、治疗用药反应、情绪、环境等。2、循

6、环功能评估：通过心脏泵血效果的评估，了解患者心脏功能。了解循环功能，保证重要器官的供血。3、呼吸功能评估：呼吸通畅、频率和节律、深度、胸廓扩张对称情况、呼吸音、痰液情况、排痰能力。4、神经功能评估：包括：瞳孔、意识状态、吞咽状态、神经状态监测。创伤或颅脑创伤、脑血管疾病、眼科疾病、中枢神经系统疾病、心肺复苏后、大手术后、中毒、使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者、病情危重的患者，都要评估。5、电解质紊乱常会引起心、脑、肾等脏器的损害；酸碱平衡评估根据动脉血PH、血HC03、血PaC02、血二氧化碳结合力；体液不足评估：高热、使用利尿剂、肾脏疾病、心力衰

7、竭、大汗、肝功能异常、剧烈运动、暴露在热源下、感染、术后、多尿、呕吐和腹泻、烧伤暴露疗法、糖尿病、脑外伤或脑瘤造成的抗利尿激素不足、吞咽困难、要素饮食、静脉滴注大量高参盐水溶液、长期胃肠减压引流的患者都要评估；体液量超负荷评估：精神状态、皮肤弹性、口腔粘膜湿润度、生命体征、饮食习惯、营养状态、水肿及体重变化、出入量、尿比重、血清钠等检验数据。6、血糖监测与评估：正常成人空腹血糖3.9〜6.lmmol/L，餐后2h血糖为3.9〜7.8mmol/L，随机血糖＜11.1mmol/L。年龄超过45岁；长期高热量饮食摄入者；肥胖及平时缺乏运动者；尿糖阳性者；有

8、糖尿病症状者；分娩过重婴儿（4kg或以上）者；糖尿病治疗期间的患者均评估。7、排便评估：形状、颜色、量、气味