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1、双胎阴道分娩助产术广州医科大学附属第三医院广州市重症孕产妇救治中心内容一、概述二、双胎分类三、母儿影响四、分娩方式的选择五、分娩机制和产程管理一、概述定义：一次妊娠同时有两个胎儿发生率：1895年Hellin的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数）我国双胎与单胎比为1:66-104单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。二、分类(1)：双卵/单卵双胎1.双卵双胎2.单卵双胎桑椹期受精后第2～3日（早期囊
2、胚）18～36%双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)受精后第4～8日（晚期囊胚）66%单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%单绒毛膜囊单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)受精第13日后（原始胚盘形成后）连体双胎（2）.绒毛膜性分：1.双绒双羊2.单绒双羊3.单绒单羊三、分娩时机1.无合并症：双绒双羊：38
3、周；单绒双羊：34-37周。单绒单羊：32-34周。2.合并FGR：双绒双羊1胎FGR：36-37周；单绒双羊：32-34周。治疗后无改善：32-34周。3.双胎1胎死亡：双绒双羊和双绒单羊≥34周发生，终止妊娠。若小于34周发生，个体化处理，若为单绒单羊也建议终止。单绒者，存活胎神经双胎损害可能发生，凝血异常罕见。---入院时机双绒双羊：36周；双绒单羊：34周。单绒单羊：32周。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴
4、道分娩可能发生的并发症等。三、分娩方式存在争议。主要是第2胎儿在分娩过程难以控制，可能会致较第1胎儿预后差。复合分娩方式（第1胎儿阴道分娩，第2胎儿剖宫产）子宫内膜炎和新生儿败血症较仅剖宫产分娩者为高。临床常见的状况头/头位双胎（40%）--阴道分娩头/臀（40%）--阴道分娩；双胎非头位（20%）----剖宫产。四、分娩方式的选择-CS(1)妊娠>32周或胎儿体重>1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（臀/头位）及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明
5、显大于第一个胎儿或引产失败者。(3)初产妇，其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上。（4）联体双胎孕周>26周五、产程的管理—环境、人员、物品准备(1)必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。(2)应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备,临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。(3)建立有效的静脉通道,并备血。(4)尽早通知麻醉医师和儿科医师,做好新生儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行硬膜外麻醉止痛。(5)充分做好
6、急诊手术的准备。引产前一定要与患者和其家属充分沟通交流,使其了解分娩中可能发生的的风险及处理方案。五、产程的管理—I程双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,关键是第二产程的处理。适时的人工破膜可加速产程进展,与单胎妊娠相比,由于子宫过度膨大,双胎妊娠分娩时第一产程要长,双胎活跃期宫颈扩张的平均速度为1.7cm/h,而单胎为2.3cm/h。对第1胎儿为持续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大6cm以上或活跃期阻滞时,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,
7、胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全产程的管理—II程处理1.第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防止第二个胎儿失血。2.固定胎位：第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第二胎儿尽可能为纵产式，2.75%的头先露的第一胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变化。先露异常增加脐带脱垂的风险性。—II程处理胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术,矫正为
8、头先露。第2胎儿臀位，体重≥2000g，臀助产或臀牵引分娩。如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。3.两个胎儿娩出间隔时间：一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内,75%在20~60min娩出。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿
