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1、宫颈癌前病变及宫颈癌诊治中的相关问题宫颈癌前病变及宫颈癌的致病因素——HPV感染目前世界医学界的共识是：HPV感染是宫颈癌的主要病因。HPV可分为130余种亚型。其中大约40种亚型可感染生殖系统。高危型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73及82型，是引起高级别宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的主要因素；低危型HPV6、11等，主要引起生殖道外生性湿疣以及低度CIN。1）激活端粒酶，促进细胞增殖2）编码癌基因，导致细胞周期调节失控3）引起抑癌基因失活4）引起免疫调节紊乱5）影响细胞因子的分泌6）影响细胞分裂周期泛素-蛋白酶体途径H
2、PV的致病机制宫颈癌的病理发展过程HPV感染HPV持续感染细胞分化失调高度病变CIN宫颈浸润癌免疫因素辅助致癌因素年龄<30岁年龄>30岁10年10年从HPV感染到宫颈浸润癌，期间癌前病变时间可长达10年之久。并非所有低危型HPV均是良性行为，而高危型HPV导致的CIN也有缓解。宫颈肿瘤的诊断主要包括：宫颈细胞学检测、阴道镜检查、宫颈组织活检及HPV检测。1、宫颈活检的相关问题宫颈组织病理学诊断主要依赖于宫颈多点活检技术。由于宫颈癌发生的多中心性特点，宫颈活检术前术后临床分期符合率低。术后病理分期上升情况常见。术前活检诊断不足可导致手术范围不够,影响患者预后；诊断过度亦
3、导致治疗过度,因此在临床中应充分重视。宫颈肿瘤的诊断诊断误差分析:1.)钳夹组织过小或深度不够。2.)多灶病变取材点少，或取材定位不准确。3.)内生性病灶往往隐匿在颈管内,宫颈表面无明显异常,因此即使在阴道镜下行多点活检仍有可能遗漏病灶,必要时可加行宫颈管搔刮术;4.)医师临床经验不足可能影响活检准确性。5.)病理制片和阅片对诊断亦有一定影响。6.)ⅠA期自身病变的复杂性也是影响诊断准确性的一个重要原因,国外有学者研究了大量ⅠA期宫颈癌患者的病灶特征，发现其中12%为多灶病变,18%的病变位于宫颈管内,即使阴道镜下行多点活检也难以发现。如何提高诊断准确率？宫颈锥切是诊断
4、宫颈原位癌和早期浸润癌最可靠的方法,锥切可以避免因活检取材不准确引起的诊断误差,可在最大限度上提高术前对该期别的诊断准确率。因此,通过宫颈锥切准确诊断宫颈原位癌和早期浸润癌应在临床诊断中加以推广,特别对有生育要求的患者更需行诊断性锥切来明确诊断。2、HPV检测目前常见的HPV检测方法有：细胞学检查、病理学检查、免疫组化检测、阴道镜检查、电镜、血清中HPV抗体检测及分子生物技术（核酸杂交检测、聚合酶链反应、杂交捕获第二代、DNA芯片分型检测、导流杂交技术）3、基因甲基化检测国外学者研究宫颈癌中20个候选基因的甲基化现象，发现最具典型意义的三个基因分别为DAPK1、RARβ
5、和TWIST1，这三个基因甲基化同时检出预测CIN-3以及恶性程度更高的宫颈肿瘤的灵敏度达60%，特异性达95%*。另有人研究了宫颈鳞癌及腺癌患者宫颈刮取物中12个基因的甲基化情况，发现联合4个基因(CALCA,DAPK,ESR1andAPC)检测宫颈癌的灵敏度为89%（所有腺癌均被检测出）与细胞学检测和高危型HPV的检测结果等同。而特异性优于后两者，分别为100%，83%，68%**。*SovaP,FengQ,GeissG,etal.Discoveryofnovelmethylationbiomarkersincervicalcarcinomabyglobaldeme
6、thylationandmicroarrayanalysis.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.2006Jan;15(1):114-23.**(17)WismanGB,NijhuisER,HoqueMO,etal.Assessmentofgenepromoterhypermethylationfordetectionofcervicalneoplasia.IntJCancer.2006Oct15;119(8):1908-14.简单灵敏的甲基化特异性PCR（MSP）使得宫颈癌基因甲基化检测在临床中应用的可行性大大提高。因此，我们推断，MSP有望成
7、为新型宫颈癌的检测手段。宫颈癌的筛查美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）建议：筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为妇女起始年龄：经济发达地区:25-30岁经济欠发达地区：35-40岁高危人群：起始年龄应相应提前终止年龄：65岁以上危险性极低2、宫颈癌筛查方案HPV检测+细胞学检查HPV（-）Cyto≤ASC-USHPV（+）Cyto≤ASC-USHPV（-）Cyto≥ASC-HHPV（+）Cyto≥ASC-H随访（次/3-5年）随访（次/1年）阴道镜检查相应治疗（-）（+）宫颈癌前病变处理原则普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女
