医疗质量管理与持续改进

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1、现场评审方法介绍必备标准基本标准评价标准技术水平材料审核现场评审1000分现场评审200分每个专科一名专家现场评审—5个部分医院管理—管理组后勤组医疗质量管理与持续改进—医政组护理质量管理与持续改进—护理组技术水平—专家组16人医疗质量管理与持续改进—医政组医政组检查内容改进医院服务管理医疗质量管理与持续改进其它（患者安全、医院管理部分内容）539点706.2分医政检查分组—6名专家一、门急诊组（1名）二、医政（内）组（1名）三、医政（外）组（1名）四、医政管理及医技组（1名）五、病案管理及病史质量

2、组（2名）医政检查分工－门急诊组医政检查分工－医政（内）组要点：96分数：121.7第一天上午：内科病区一第二天上午：内科病区二第一天下午：导管或胃镜室、血液净化室第二天下午：输血科医政检查分工－医政（外）组要点：115分数：168第一天上午：外科病区一第二天上午：手术室、麻醉科、ICU第一天下午：外科病区二第二天下午：病理科医政检查分工－病案管理及病史质量组要点：47分数：87第一天上午：病史检查（现病史？)第一天下午：病史检查(现病史？）第二天上午：内外科病区查房第二天下午：病案室（终末病史）门

3、急诊组具体检查流程要点：108分值：132分门诊检查流程门诊大厅门诊辅助区门诊诊疗区感染科门诊门诊办公室检查第一天上午检查第一天下午急诊检查流程急诊预检诊室急诊ICU抢救室观察室急诊办检查第一天下午检查第二天预约中心预检分诊公示栏便民服务中心咨询台门诊大厅院感控制服务流程服务措施隐私保护依法执业出诊信息价格公示医保政策健康指导患者权益医生工作站科室设置开诊情况门诊医疗区院感控制服务流程服务措施患者权益第一天8时前检查门诊放射收费处/出入院处门诊检验门诊药房门诊支持区院感控制服务流程服务措施患者权益主

4、任办门诊感染科院感控制服务流程服务措施出诊人员管理质量管理预约诊疗管理注意核对特需诊次门诊办公室院感控制服务流程服务措施患者权益相关制度预检分诊应对重大抢救急诊预检设置布局绿色通道全天服务急会诊重点病种设备药品抢救室设置布局绿色通道全天服务危重病人分流设备药品急救技能观察室设置布局绿色通道全天服务病人分流科室管理人员资质急诊ICU设置布局绿色通道全天服务质量管理人员构成资质急诊办公室设置布局绿色通道全天服务重大事件应对手术＼联动医政（内、外）检查追踪方法学－对病人在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进

5、行追踪资料检查－文件、制度、记录、资料、病史医政病区检查方法优先选择患者：新入院患者近1-2日出院患者当日进行手术、有创操作或特殊检查患者重点是接受综合医疗服务的患者因为：经历医疗服务多个环节反映医院内多个部门的配合与协调医政病区检查方法优先重点领域—是指医院的一些过程、体系或结构，可对医疗质量和安全产生重大影响具体如下：组织结构、人员编制、医务人员的资质证明、岗前培训、评估服务、沟通交流、药物管理、设备使用、感染控制、权利与道德、医疗技术和活动开展、患者安全等医政病区检查方法检查内容：评估优先重点

6、领域访谈医护人员采访患者及其家人查看说明和确认记录查问看病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者p1病史记录（病情评估）★三级医师查房p1医师资质查房内涵★诊疗规范p2培训考核三基、制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理★医嘱规范口头医嘱p2危急值报告p3★患者安全p3-4腕带查对手卫生患者参与抢救设备完好率紧急替代特殊药品★患方告知p4诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导p4健康宣教出院指导定期随访★质量控制p5－6质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种p6实施小组相关病历月

7、报表单病种诊疗规范内科病区现场评审流程图外科病区现场评审流程图病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者p1病史记录（病情评估）★三级医师查房p1医师资质查房内涵★诊疗规范p2培训考核三基、制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理★医嘱规范口头医嘱p3危急值报告p3★患者安全p4-5腕带查对手卫生患者参与抢救设备完好率紧急替代特殊药品★患方告知p5-6诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导p6健康宣教出院指导定期随访★质量控制p7－8质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种p8实施小组

8、相关病历月报表单病种诊疗规范手术科室围手术期评审流程图★术前评估p5★术前告知p5病情诊断手术方案手术风险★患方选择p5方案选择术式选择★手术部位标识p7制度流程患者参与现场察看★手术安全核查p8制度流程核查记录手术分级管理p1手术分级制度、目录★手术、麻醉能力评价p1手术、麻醉医师授权手术室配置p8麻醉风险评估、讨论、风险告知p9药品管理p9★麻醉药品高浓度电解质麻醉前访视、评估手术台麻醉医师镇痛管理p9复苏室管理p8-9人员、床位、设备镇痛器材药品效果评价记录★非