心脏性猝死指南解课件

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1、素机预防内一科段色白心衰及心梗患者猝死的危险分层及预防内一科段色白背景猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死(SCD)和非心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并发症。如何准确地预测和有效防治SCD一直是医学界关注的热点。欧洲心脏病协会(ESC)策划、组织多国专家、科学家成立SCD工作小组，并于2001年颁布了有关SCD防治指南。（对SCD的病因、发病机制、危险分层、预防等提出了建议）概念定义：由于心脏的原因，在急性症状发作1小时内出现突然意识丧失所致的自然死亡，可能已知患者既往

2、有心脏病存在，但死亡的时间和方式是无法预料的。（欧洲心脏病协会）强调SCD是由心脏病所致，而且是在不可预料的、在瞬间发生的。SCD分为冠脉性和非冠脉性。由于SCD发生的时间和方式是不可预知的，所以对SCD的防治实际上就是对高危患者基础疾病进行治疗。1、普通人群中的心脏性猝死2、心梗和心衰患者SCD的危险分层和防治3、其他SCD高危患者的危险分层和防治肥厚型心肌病右室型心肌病扩张型心肌病长QT综合征主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂预激合合征窦房节和房室传导异常运动员心脏Brugada综合征一、危险分层1、人口统计学参数：

3、年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血压病史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、心功能分级等。2、LVEF:LVEF降低是总死亡率和SCD的一个最重要的危险因素。LVEF<15-20%时，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝死通常与缓慢性心律失常或电机械分离有关；LVEF为31-40%、21-30%、<20%时，年心律失常死亡率分别为3.2%、7.7%、9.4%。通常与触发因素（室早、非持续性室速）或调节机制（自主神经功能异常）等结合分析，进一步提高预测价值。3、室性早搏：GISSI-2研究表明，频发室早是心梗后6个

4、月内SCD的独立危险因素。不受溶栓治疗的影响，但在接受溶栓治疗的患者中的阳性预测价值更大。4、非持续性室速：溶栓前时代，能较好地预测心梗后患者的总死亡率和心律失常的死亡率。溶栓时代，非持续性室速与SCD危险性的关系尚不清楚。并非SCD独立危险因素。与EF值、电生理检测联合使用，对于识别MI后是否处于心律失常死亡的高危之中以及是否需植入ICD很有效。5、心室晚电位：SAECG（信号平均心电图）检测到的心室晚电位是心梗后出现心律失常事件的独立危险因素。尤其是心梗后左心功能不全和/或持续性室速者，其敏感性、特异性、

5、阳性预测价值提高。6、自主神经有关指标：静息心率、HRV、压力反射敏感性(BRS)、心率漂移。所提供信息为交感神经活动增强、迷走神经活动减弱，则发生SCD的危险增加。升高的静息心率增加SCD的危险性。如果同时出现低的HRV或BRS和LVEF<35%，则提示发生SCD的危险性大。65岁以上者HRV的预测效果强于BRS，65岁以下者推荐使用BRS心梗后的自主神经指标是不依赖于EF值、室性心律失常的独立预测危险因子。心梗后的患者如同时出现迷走神经功能和EF值均降低，提示患者SCD高危，使用胺碘酮能显著降低死亡率。心

6、率漂移是另一个提示迷走神经功能的指标，是心脏性死亡的独立预测指标。7、复极参数：QT离散度——与心梗后SCD的危险性增加有关。目前因缺乏标准化的测量方法和公认的正常值，预测价值受到限制。T波电交替——是预测发生致命性心律失常和猝死危险的独立、有意义的指标。在预测室性心律失常上和电生理检查有同等价值（敏感性93%，阴性预测价值98%，阳性预测价值28%）。与心室晚电位结合，可达到最高的阳性预测价值。8、电生理学检测：如果未出现自发性室速，不推荐使用电生理学检测作为心梗后发生SCD的预测指标。9、梗塞相关冠状动脉

7、的开通：开通与否是心梗后患者心律失常事件的独立预测指标。目前无直接证据支持心梗后患者常规进行冠脉造影，冠造不主张用于心梗后SCD的危险评估。二、预防一级预防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出现威胁生命的室性心律失常，采取的治疗措施以预防持续性室性心律失常的发生。包括：药物治疗、冠脉血运重建、ICD1、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、降脂药、溶栓和抗栓治疗、冠脉血运重建等无直接电生理效应的治疗方法，已经被证实可改善心梗后和心衰患者的临床预后，有效降低死亡率；2、硝酸酯类药物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改

8、善患者的生存作用不大，除非患者有心绞痛或心衰，对于心梗后病人不建议常规使用硝酸酯类药物；3、镁制剂在AMI时的使用是否有益存在争议；4、强心药物：血性心衰患者应用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农增加因SCD的死亡率；DIG研究：地高辛虽然减少患者因心衰恶化住院的次数，但是对总死亡率的影响为中性结果。5、钠通道拮抗剂（ⅠA、ⅠB、ⅠC）对心梗后伴有室性心律失常有害无益。6、ß受体阻滞剂（包括卡维地洛）