护理不良事件资料

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1、患者安全是一门发展了二十年的学科证据开始出现在1991年（哈佛研究）始于1999年医学研究所（美国）的报告“人非圣贤，孰能无过”2002年世界卫生大会决议设立世界卫生组织患者安全部自20世纪90年代中期出现了许多对患者安全的研究新学科20世纪期间我们的疾病和技术创新的知识都有助于提高预期寿命。但今天最大的挑战之一不是跟上最新的临床程序或最新的高科技设备，而是在复杂的、有压力的和快速发展的环境提供安全护理。在这样的环境中，事情往往会出错。患者安全全球范围内对患者不安全的护理和伤害一直无处不在,发生率可能增加。最近美国的研究显示：医源性感染是巨大负担

2、一项mata分析表明,在医院可预防不良事件可能杀死超过400,000人/年(全面性触发工具）：对比1999年美国医学研究所100,000人/年（在美国每个星期15-20架大型喷气式客机破碎!!30架）医院不良事件严重伤害4,000,000人—8,000,000人/年总体而言，住院病人的危害率在25-33%：对比通常引用10%初级卫生保健数据，长期护理，精神病护理不在此列出医院护理带来的伤害只是一个巨大的冰山一角显然这是一个巨大的公共卫生问题挑战医疗不良事件定义：由医疗行为而非疾病本身导致患者受到伤害或虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行为。

3、包括诊断、治疗、护理的失误及相关的设施、设备引起的损害。分类：可避免（医疗过错）和不可避免（医学局限性）不良事件数据1、医源性感染（HCAI）5-15%住院患者医源性感染——大约40%重症监护室——医源性感染死亡率12%-80%(WHO,2009)每年估计欧洲医院5,000,000例医源性感染(WHO,2009)2、不安全的手术：错误的患者，错误的部位，错误的器官，错误的程序，麻醉并发症，手术部位感染等。7,000,000并发症，1,000,000死亡——每年全世界（WHO,2008）2014年证据表明，医疗保健仍然是危险的60%时间医院手卫生

4、失败护理交接的沟通40%时间或者更多是失败的手术室火灾每年可能发生约600次在美国每周50例错误部位的手术发达国家在媒体经常报道的病人受伤/死亡病例存在医疗过错（违反诊疗规范）诊疗护理检查设备、设施可避免医疗不良事件存在医患沟通缺陷基础管理落实诊疗规范制度规范医疗告知决策依据循证医学证据处理原则制度成本与事件严重程度相应医疗不良事件防范上世纪90年代后期，医疗安全事件开始受到广泛关注，随着信息技术不断进步，许多发达国家和地区开始建立医疗安全不良事件报告系统美国---病人安全报告系统英国---国家上报和学习信息系统澳大利亚---医疗不良事件监控系统

5、日本---医疗保健质量委员会的病人安全上报系统医疗安全（不良）事件报告药物不良反应报告医疗器械不良反应报告院内感染报告医疗纠纷（事故）报告系统医疗不良事件报告医疗安全（不良）事件报告鼓励临床科室主动报告注重辅助科室报告制度：检验科（危急值报告）、微生物室（院内感染报告）、放射超声（并发症报告）、病理科（临床与病理不符）、输血科（计划外用血）、麻醉科（计划外重返手术室）管理部门主动收集不良事件信息医疗安全（不良）事件报告质量（Quality）质量一词来自拉丁文，即本性的意思符合性质量：符合标准的程度适用性质量：适合顾客需要的程度满意性质量：“以顾客

6、为关注焦点”原则卓越性质量：意味着没有缺陷卫生服务质量卫生服务质量包括三个维度结构质量过程质量结果质量医疗服务质量应该是用最小的危险、最少的成本使患者获得最适当的健康状态。质量管理工具分层法：分类、分层排列图法：帕累托法，找出主要因素因果图法：鱼骨图，具体原因控制图法：始于控制图，终于控制图散布图：相关图直方图：过程检查表：收集数据为什么制度不能被很好地被执行？规章制度和指南是防范差错的必要措施，能使医疗活动变得更安全，但是不能被很好执行？无法操作工作压力级别小的违反缺乏组织领导,沟通不畅,团队失效,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索