村级药具帐表

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1、村级药具帐表1、避孕药具发放随访登记册2、药具知情选择同意书3、避孕药具计划申请审批调拨单4、流动人口免费避孕药具领取花名册①避孕药具发放随访登记册避孕药具发放随访登记册（表样）使用者姓名年龄使用药具起始时间失败时间失败原因药失败漏服未坚持其它王某2504年3月联系方式(电话或地址)年月药具名称规格单位批号发放数量随访记录领药人签名12产后(时间)3避孕套1*lO合1正常王某4避孕套1*lO合l正常王某5避孕套1*10合1正常王某6避孕套1*10合1正常王某7避孕套1*10合1正常王某8避孕套1*10合1正常王某9安环(时间)10ll

2、12说明：1、措施失败应填写失败原因、时间，并在“随访记录”栏内填写“人流”“引产”或“生育”．2、采取“双保险”时，在药具名称栏内同时填写所用药品名称．3、“使用药具起始时间”指目前使用药具是从何年何月开始使用．②药具知情选择同意书避孕药具知情选择同意书编号：XX县（市）XX乡(镇、街道)XX村(居、单位、社区)XX经过对避孕药具知识的咨询，了解了避孕药具种类及其优缺点、适应症、禁忌症及副反应，我自愿选择XXXX避孕方法，按要求正确使用，并主动配合做好随访工作。使用者签名：XXXX年XX月XX日③避孕药具计划申请审批调拨单避孕药具计

3、划申请、审批调拨单（表样）申请单位：XX村填报人：日期：年月日药具名称规格单位单价申请数量审批批号备注数量金额合计金额（元)审批计划：领取签名：说明：1、村级按月申报。2、此表一式两份，由村（社区）、乡镇各持有一份。④流动人口免费避孕药具领取花名册流动人口免费避孕药具领取花名册（表样）发放网点：××社区×××年度时间姓名性别身份证或婚育证明号码药具名称数量批号签名8.12刘慧女430106198008155521避孕套2盒刘慧…………填写要求:1、流动人口在网点领取药具，必须登记姓名、性别、日期、领取药具名称、批号、身份证或《流动人口

4、婚育证明》号码，姓名栏由领取人署名。2、本名册由村（社区）每月收集一次上报镇或街道药具管理员,作为记帐凭证。