高血压治疗新纪元优化降压联合治疗许顶立

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1、高血压治疗新纪元——优化降压联合治疗南方医科大学南方医院心血管内科许顶立高血压治疗的发展有效但是难以忍受有效且比较容易接受有效且更容易接受对于收缩压更有效？直接扩张血管ACEI-受体阻滞剂ARBs直接肾素抑制剂ETa受体阻滞剂VPIs其它外周抗交感Ganglion阻滞剂藜芦生物碱中心2收缩剂钙离子拮抗剂－nonDHPs-受体阻滞剂噻嗪类利尿剂钙离子拮抗剂－DHPs1940s195019571960s1970s1980s1990s20012006单药治疗和联合治疗策略ManciaGetal.JournalofHyperte

2、nsion2007;25:1105-1187美国医学会经典高血压阶梯治疗方案(1973年)开始用利尿剂,若需要:第一步:加甲基多巴,然后用肼苯哒嗪第二步:加利血平,然后用甲基多巴和肼苯哒嗪第三步:加胍乙啶,然后用甲基多巴和肼苯哒嗪第四步:加心得安,然后用甲基多巴和肼苯哒嗪1978年WHO阶梯方案1988年美国JNCIV个体化阶梯治疗方案TOMHSVAMONORxCONVINCEALLHATANBP2LIFEHAPPHYMAPHYINSIGHTNORDILCAPPPSTOP-2VALUEASCOTACCOMPLIS

3、HONTARGET高血压相关临床研究HRBlack,2003.1960s1970s1980s1990-19951996-199920002000-032004-08舒张期高血压是否需要治疗?治疗高血压的最佳方法?是否应该纠正年龄较大患者的DBP?治疗的目标?是否需要治疗年龄较大患者的ISH?能否预防高血压?VACooperativeStudiesMRC-1ANHBP-1EWPHEMRC-2STOP-1SCOPEHDFPHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaHYVETSHEPTROPHY2005年中国高血压防治

4、指南专家共识高血压防治应符合循证医学原则治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键至少将血压降至:普通患者：SBP<140mmHg和DBP<90mmHg，如能够耐受，还应该进一步降低；糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（卒中,心梗,肾功能不全,蛋白尿）患者：SBP<130mmHg和DBP<80mmHgChinJhypervol12No.6487-489流行病学现状我国2、3期高血压患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血压2期高血压

5、3期高血压单纯收缩期高血压百分比(%)刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294Averageno.ofantihypertensivemedications1234Trial(SBPachieved)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906;Jamersonetal.BloodPress2007;16:80–6ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)REN

6、AAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)ACCOMPLISH*(132mmHg)Initial2-drugcombinationtherapy*Interim6-monthdata多数试验证实高血压需要用多种药物治疗高血压患者单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标2级和3级高血压或心血

7、管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标2007ESC指南？如何选择联合治疗方案证据！不宜联合使用的药物ACEI和保钾利尿剂非二氢吡啶CCB(NDHP)和β受体阻滞剂同类的不同种药物ACEI和ARB（ONTARGET）血管收缩和细胞外液容量对血压调节的影响容量血管收缩AdaptedfromJ.Laragh,1990low-reninhigh-renin肾素-血管紧张素系统交感神经系统肾排泄NaCl原发性醛固酮增多症原发性高血压嗜铬细胞瘤不同种类降压药物间的联合ACE

8、ICCBARB利尿剂b-阻滞剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCBACEIb-阻滞剂a-阻滞剂ESC/ESH2003ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension2007;25:1105-1187低钾血症发生率7.18%SHEP