转【丁香园】马武华：紧急困难气道处理

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1、转【丁香园】马武华：紧急困难气道的处理麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是

2、每一位临床医生必须具备的知识和技能。一、常见紧急困难气道的情况1反复插管后导致的不能通气、不能插管2各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔大出血3上呼吸道大量出血4患者大量反流5颌面部、头颈的严重外伤6喉头巨大肿瘤7气道严重水肿8气道异物9气道狭窄或外伤导致气道中断10咽喉部蜂窝组织炎11颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫二、紧急困难气道的处理流程思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。A：寻求帮助（As

3、kforhelp）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。B：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。然后进入下一步。S:这个S包含三个含义。通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具

4、通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stickcricothyroidmembrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgicalairway）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。三、紧急困难气道的处理可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B和S来处理。（一）无创1喉罩（B）美国从1993年就把喉罩加入了困难气道处理流程，10年后在200

5、3年再次修改困难气道处理流程时仍然加入了喉罩。Walls设计的失败气道管理流程同样纳入喉罩，法国在1996年发表的困难气道处理流程，加拿大在1998年，英国在2004发表的未预见的困难气道流程，MulcahyAJ,YentisSM在2005年发表的不能通气的流程中均加入了喉罩。德国2004发表的困难气道流程中虽然没有特别提到喉罩，但列入了声门上通气工具，这自然包含喉罩，意大利2005发表的困难气道流程中同样列入喉罩，由此可见，喉罩在困难气道急救中的重要性。我们在2008年设计困难气道处理ABS流程中也把喉罩放在首要的位置

6、，之所以不是面罩放在首位，是考虑到面罩通气困难本事就是紧急困难气道中的一种。因此，只要有可能，喉罩因作为急救时首选的通气工具，而且喉罩的急救作用已被大量文献所证实。2食管-气管联合管（B）食管-气管联合管是另外一种紧急气道装置，是仅次于喉罩的的最重要的声门外气道通气装置。联合管由食道腔及气道腔并行排列组成的双腔管组成，食道腔是一盲端，但在管中部正对喉咽部水平有许多开孔；而气道腔在远端开放；两个腔互不相通。使用时将联合管直接从口腔向下送。直至导管预定刻度处达到门齿，然后将口咽套囊充气80ml左右，远端套囊充气5～15ml。

7、英国在2004发表的未预见的困难气道流程列入了联合管，德国2004发表的困难气道流程中列入了声门上通气工具，这自然包含食管-气管联合管。食管-气管联合管已经成为各国国家急救中心首选的通气工具，它具有在任何条件下均可操作和通气的功能，麻醉医生、急诊医生，辅助医务人员、战地医务人员均能快速地使用。大量的文献报道了联合管用于急救的情况，如上呼吸道出血、持续呕吐，颈部血肿，插管失败，口腔大出血。对于喉罩通气失败的患者，联合管同样可以发挥作用。3喉管（B）由口咽套囊，食道套囊、通气管和胃引流管组成。两套囊间的通气管有多个通气孔，位

8、于声门口。设计的目的就是为了紧急时可建立气道和院前急救。有作者报道在对一个患者进行心肺复苏期间，插管失败后成功用喉管进行了通气。在院前急救中，已有18.8%的患者使用了声门上通气工具，其中当然包括喉管。除此以外，其他如喉周通气管、口鼻咽通气管和面罩在必要时均可以选择。（二）微创经气管喷射通气(transtrachea