2011年度国家级科技企业孵化器认定申请表

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1、专题名称（编号）：中山市协同创新中心认定（资助）申报书（企业协同创新中心）中心名称：中心类型：企业协同创新中心主申报单位：所在镇区：申报日期：中山市科学技术局二〇一七年制一、一、协同创新中心基本信息中心名称组建时间是否独立法人□是□否场地面积平方米现有仪器设备台（套）现有仪器设备原值万元出资构成主要出资方出资比例（%）负责人姓名职务/职称学历联系方式中心总人数人管理人员人技术人员人具有相应职业资格人数（所属领域有职业资格要求的填写）人具有相应职业资格人员占中心总人数的比例（所属领域有职业资格要求的填写）%联系人联系方式通讯地址网址16二、主申报单位基本信息单位名称单位性质成立时间主

2、营业务、行业优势、科研条件等2.上年度经济效益（单位：万元）总资产主营业务收入利税研发经费研发经费占主营业务收入比例（%）资产负债率（%）3.现有技术创新平台（从高到低，依平台级别填写三个）平台名称类别（国家级、省级、市级）组建时间4.知识产权发明专利实用新型专利国际专利技术标准软件版权申请授权申请授权申请授权国家标准行业标准企业标准165.已开展的产学研合作序号项目名称合作高校院所起止时间123456.引进企业科技特派员情况序号特派员姓名职称学历技术领域所属高校1234516三、参与单位基本信息参与单位1单位简介①参与单位2单位简介①参与单位3单位简介①备注：①高校和科研院所重点

3、介绍学科方向与优势等；服务机构重点介绍规模、人员构成、经营状况、服务功能与资源优势、服务对象、上年度服务收入等；行业组织重点介绍行业性质、建设主体、服务功能与资源优势等。（如表格不敷使用，可自行增加）16三、协同创新建设成效（简述）1、主申报单位协同创新总体情况2、现有合作模式与特色2、已取得建设成效②备注：②主申报单位与高校院所开展产学研合作已取得的合作成效，如项目合作、成果转化、平台建设、人才培养、知识产权情况、产生的经济效益等。16五、拟开展的建设内容（简述）1、总体建设思路2、主要建设内容（未来三年）16子项目一④起止时间类别□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产

4、业分析调研□其他项目内容：子项目二起止时间类别□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他项目内容：子项目三起止时间类别□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他项目内容：备注：④子项目数量根据实际自行加减。16子项目四起止时间类别□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他项目内容：子项目五起止时间类别□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他项目内容：3、参与单位资源互补性、合作基础与任务分工164、组织架构与合作模式5、预期建设成效16六、项目实施绩效（对应建设内容选填）⑤1.主要成果成果形式

5、数量发明专利（件）申请授权实用新型专利（件）申请授权国际专利（PCT）（件）申请授权技术标准（个）国际标准国家标准行业标准企业标准人才引进/培养（人）引进培养软件著作权（件）论文论著（篇）新产品（件）新工艺/新方法（项）组织产学研交流活动（场）技术转移或成果转化（项）备注：⑤根据本次项目建设期（三年）可考核、验收的预期数据填写。16调研报告/产业规划（篇）举办论坛、会议（场）服务企业（家）培训人员（人次）企业科技特派员（人）院士工作站（家）国家级创新平台（分支机构）（家）组建产学研创新联盟（个）其他成果2.技术指标3.经济、社会效益16七、已投入经费协同创新中心已投入支出⑥：支出科

6、目金额（万元）用途基建费一、直接费用1、设备费2、材料费3、测试化验加工外协费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国内外合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、租赁费10、人员费11、专家咨询费12、直接费其他支出二、间接费用合计备注：⑥不包含已获得市级财政经费支持的费用支出。16八、资助经费使用计划计划新增总经费万元其中，本次申请资助万元资助经费用途□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他资助经费支出科目经费额（万元）用途说明一、直接费用1、设备费2、材料费3、测试化验加工外协费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国内外合作与交流费8、

7、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、租赁费10、人员费11、专家咨询费12、直接费其他支出二、间接费用合计备注：资助经费的使用范围参照《中山市协同创新专项资金管理暂行办法》对应条款。16支出科目说明：一、直接费用：是指在项目实施过程中发生的与之直接相关的费用，主要包括设备费、材料费、测试化验加工外协费、燃料动力费、差旅费、会议费、国际合作与交流费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费、租赁费、人员费、专家咨询费和其他支出。1、设备费：是指在项目实施过程中购置或试制