妊娠晚期出血妇产科教学课件

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1、第12章妊娠晚期出血胡明英常见引起妊娠晚期出血的疾病：胎盘早剥、前置胎盘、早产第一节胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称~（placentalabruption）是孕晚期严重并发症，可危及母儿生命发病率：国外1~2%，国内0.46%~2.1%，围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者病因（1）不清，可能的有关因素：1.孕妇血管病变如重度子癎前期、慢性高血压、慢性肾炎2.机械性因素外伤、脐带过短、医源性3.子宫体积骤减双胎一胎娩出后4.子宫静脉压突然升高长时间仰卧病因（2）其他高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕

2、妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤有胎盘早剥史病理1.病理变化：底蜕膜出血2.病理类型：显性、隐性及混合性P119图子宫胎盘卒中子宫肌纤维分离、断裂、变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称~。凝血功能障碍剥离处组织凝血活酶释放，DIC激活纤溶系统，产生FDP出血临床表现及分类（1）采用Sher分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度Ⅰ度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查体子宫软，胎位清，胎心正常。产后检查胎盘异常。Ⅱ度：剥离面积在1/3；主要症状：持续性腹痛、腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不相符；体征：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫有压痛，宫缩

3、有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。临床表现及分类（2）Ⅲ度：剥离面积超过1/2，临床表现较Ⅱ度重，可出现恶心、呕吐及休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，子宫间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。Ⅲa：无凝血功能障碍Ⅲb：有凝血功能障碍辅助检查1.B型超声检查可见胎盘后边界不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。无血肿时，征象不明显2.化验检查主要了解贫血程度和凝血功能Ⅱ、Ⅲ度者应检测肾功能及CO2-CP诊断与鉴别诊断诊断：根据病史、症状、体征、实验室检查Ⅰ度主要与前置胎盘相鉴别。Ⅱ、Ⅲ度与先兆子宫破裂相鉴别。并发症1.DIC和凝血机制障碍

4、：胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，特别是伴有胎死宫内者易发生2.产后出血子宫胎盘卒中、DIC。3.急性肾功衰妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等易发生肾功衰。4.羊水栓塞羊水经开放的子宫血管进入母体血循环对母儿的影响母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍于无胎盘早剥者。预防健全三级保健从病因预防治疗（1）1.纠正休克补充血容量，输新鲜血2.及时终止妊娠胎儿娩出前胎盘早剥可能继续加重，一旦诊断应及时终止妊娠；方式：①阴道

5、分娩（外出血为主，Ⅰ度患者，破膜，引产，必要时行剖宫产）；②剖宫产Ⅱ度不能在短时间内结束分娩；Ⅰ度出现胎儿窘迫；Ⅲ度病情恶化；破膜后产程无进展治疗（2）3.并发症的处理凝血功能障碍：①补充凝血因子②肝素的应用③抗纤溶药物的应用肾功衰：补充血容量，利尿剂产后出血：子宫收缩药物，按摩子宫，输新鲜血，行子宫次全切除第二节前置胎盘定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘（placentaprevia）。是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。发病率：国外0.5%，国内0.24%~1.57%病因病因

6、不明，高危人群：＞35岁、经产、吸烟或吸毒妇女，与以下因素有关1.子宫内膜病变或损伤多产、人工流产、刮宫、产褥感染2.胎盘面积过大如双胎3.胎盘异常如副胎盘、膜状胎盘4.受精卵滋养层发育迟缓分类以胎盘边缘与宫颈内口的关系，分为3类1.完全性~（complete~）或中央性2.部分性~(partial~)3.边缘性~(marginal~)注意：胎盘下缘与宫颈内口关系，随时间不同，分类随之改变，以处理前的最后一次检查决定其分类。临床表现1.症状孕晚期或临产时，无痛性反复阴道流血由少多，反复发生，出血量及出血时间与分类有关2.体征一般状况随出血量而定；腹

7、部检查先露高浮、15%胎位异常，出血过多可出现胎儿窘迫，或死胎；耻骨联合上闻及胎盘杂音。子宫软，宫缩有间歇诊断1.病史多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟、滥用麻醉药物等，加上述症状体征2.辅助检查B型超声检查诊断时必须注意妊娠周数，妊娠中期超声发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘。3.产后检查胎盘和胎膜有黑紫色陈旧血块附着；胎膜破口距胎盘边缘＜7㎝鉴别诊断与胎盘早剥鉴别与脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂鉴别宫颈病变鉴别对母儿影响母：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、儿：早产、胎儿窘迫、死亡预防从病因预防计划生育，推广避孕，减少子宫内膜损伤和

8、子宫内膜炎的发生；应戒烟、戒酒；产前检查及正确的孕期指导处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。1.期待疗法保证孕妇安