病史采集课件_1

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1、病史采集病史采集技巧主要症状的问诊要点一、发热问诊要点1、发病时间、季节。发病缓急、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况二、咳嗽、咳痰问诊要点1、疾病的发生时间、年龄、性别。2、咳嗽的程度与音色3、咳痰的性质与谈液的量4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。三、水肿问诊要点1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是

2、全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，尿量变化等。3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。四、咯血问诊要点1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状指考虑支气管肺癌。4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咳血）等。五、胸痛问诊要点1、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式

3、。2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。六、呼吸困难问诊要点1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间性。3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后

4、加重，卧位时加重，坐位时减轻）。4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等。七、心悸问诊要点1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。2、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。八、腹痛问诊要点1、腹痛年龄，性别、职业的关系。2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因素；进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎）。3、腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断

5、更有助于了解疾病的部位和性质。八、腹痛问诊要点4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。5、腹痛的时间，与进食、活动、体位的密切关系6、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。九、呕血问诊要点1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史；有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药）2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。3、诱因：呕血前

6、有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。4、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度。5、伴随症状：有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。7、有无血容量不足表现。十、便血问诊要点1、病因和诱因：2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；伴全身出血性疾病。4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。十一、黄疸问诊要点1、判定是真性或假性黄疸，特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及

7、高胡萝卜素血症相鉴别，尿色变化。2、起病急或缓，有否群集发病，有否旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或肝病史。3、黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。4、黄疸的伴随症状，胃肠道，发热、腹痛等十二、意识障碍问诊要点1、发病时间，急、缓；诱因，病程长短，轻重；意识障碍的进程。2、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血点及淤斑，有无运动障碍。3、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，颅脑外伤史。4、发病环