2012年优势病种--膝痹病--诊疗方案及评分

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1、三、膝痹病（膝关节骨性关节炎）（TCD编码:BNV090、ICD-10编码：M17.901）【概述】膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。【病名】中医病名：膝痹病西医病名：膝关节骨性关节炎【诊断】参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007版）1、临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关

2、节无力、活动障碍2、影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成：关节内游离体，关节变形及半脱位。3、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性4、具体诊断标准①近1个月内反复膝关节疼痛②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC〈20⑻个/ml④中老年患者（彡40岁）⑤晨僵＜3min⑥活动时存骨擦

3、音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。5、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。【分期】根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下

4、楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0〜I级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II〜III级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+）,关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。【辨证】1.风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2.风湿热痹证起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至

5、痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3.瘀血闭阻证肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4.肝肾亏虚证膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。【治疗】（一）中医治疗1.辨证论治①风寒湿凝结治则：袪寒除湿止痛代表方剂：防己黄芪汤加减方药：防己6g黄芪15g防风12g羌活12g独活12g桂枝9g秦亢9g当归12g川芎12g木香6g甘草6g。中成药：可酌情使用益肾蠲痹丸等。②风湿热痹治则：清热疏风，通络止痛代表方剂：大秦充汤加减方药：秦充15g羌

6、活12g当归12g甘草6g防风9g白芷12g熟地10茯苓9g石膏30g川芎9g白芍12g独活9g黄芩12g生地12g白术12g细辛3g③瘀血闭阻治则：活血化淤、通络止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤加减;方药:桃仁log红花6g当归10g五灵脂9g地龙9g川芎9g没药6g香附12g羌活12g秦亢20g牛膝9g甘草3g.④肝肾亏虚治则：滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂：肾气丸加减;方药:熟地30g山萸肉15山药15泽泻10仙灵脾15g骨碎补15g土茯苓30g川牛膝15g炒莱菔子12g秦艽10g白芍10g鸡血藤15g鹿含草15g全蝎粉1g（冲）蜈蚣粉1gG中）、中成药：

7、可酌情使用六味地黄丸、抗骨质增生胶囊、仙灵骨葆胶囊等1.宋氏膝痛手法1）循经点穴法：沿足太阳膀胱经点穴，以风市、伏兔、血海、犊鼻、阳陵泉、悬钟等穴为主，健患侧均点按，每穴10秒钟。总计约5分钟。2）捋寻松解法：患者仰卧或俯卧或侧卧位均可，术者施以按、揉、弹拨、禅推、拿捏等手法，松解下肢肌肉（以股四头肌为主，以及腓肠肌、胭绳肌等）和膝关节及髌骨周围附着的肌腱、韧带；此过程尽量保证在松弛状态进行，强度和时间以患者无明显疼痛感为度，宜轻柔和缓。该过程持续约10分钟3）拔龙扭转法：以左膝为例，忠者取仰卧位，助手立于患膝旁，持续牵伸膝关节，右肘挎住患者左大腿下端。

8、左手搭扶患膝前，右手握住左腕：术者双手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，与助手对抗牵