药物相互作及合理用药

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1、药物相互作用与合理用药临床上联合用药，对病人可能有益，但也有可能有害。因而应研究药物相互作用的机理及原则。药物相互作用主要分药动学相互作用和药效学相互作用。1．药动学的相互作用主要是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、化谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进一步改变其作用强度。（1）相互作用对药物吸收的影响：①胃肠道ph的改变，可影响药物的解离度和吸收率。例如，应用抗酸药后，提高了胃肠道的ph，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少。②改变胃排空或肠蠕动速度的药物能影响其他口服药的

2、吸收。例如吗丁啉加速胃的排空，从而可使某些药物的吸收减少。③有些药物同服时可互相结合而妨碍吸收。例如钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物。（2）相互作用对药物分布的影响：主要表现在药物与血浆蛋白结合的竞争。药物经吸收进入血循环后，大部分药物以不同程度与血浆蛋白特别是白蛋白可逆性结合。结合型的药物无药理活性，只有游离型的药物分子才呈现药理作用。当药物合用时，它们可在蛋白结合部位发生竞争性相互置换现象，结果是与蛋白结合部位结合力较高的药物可将另一种结合力较低的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来，使后一种药物的游离型增多，因而药理活性也增强。例如保

3、泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，合用时可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，由于游离型增加而可能引起出血。两个药物可逆地与血浆蛋白的同一结合点发生竞争性置换，是否能提高其中某药的游离型血药浓度而引起后果，取决于两个条件：①蛋白结合率大于90%；②被置换出的药物的分布容积小于0.15l/kg，临床上常见的实殊死例如表37-1所示：2．相互作用对药物代谢的影响有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加（酶促作用），从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，导致药效减弱。例如，苯巴比妥可导致双香豆素，皮质激素等药物作用减弱。反之，有些药物

4、可抑制肝微粒体酶的活性（酶抑作用），从而使许多其他药物的代谢大大减慢，导致药效增强，并有可能引起中毒。例如：异烟肼、氯霉素、香豆素类均能抑制苯妥英钠的代谢，合并应用时，如不适当减小苯妥英钠的剂量，即可能引起中毒。表37-2、3为临床上常见的酶促作用和酶抑作用引起的药物相互作用。表37-1对血浆蛋白质结合有相互作用的药物强力结合药被置换药结果长效磺胺药、水杨酸类香豆素类、保泰松保泰松、水杨酸类、苯妥英钠乙胺嘧啶速尿磺胺类、水杨酸类磺酰脲类类降血糖药 香豆素抗凝血药奎宁甲氨喋呤血糖过低 凝血时间延长、出血奎宁霉素性增强甲氨喋呤霉性增强表37-

5、2酶促作用引起的药物相互作用酶促药物使代谢增快，作用减弱的药物巴比妥类 苯妥英钠乙醇灰黄霉素、水合氯醛保泰松香豆素类、糖皮质激素、洋地黄霉甙、苯妥英钠、睾丸素、孕酮，灰黄霉素糖皮质激素、维生素d、香豆素类、口服避孕药苯妥英钠、华法林、甲苯磺丁脲、氨基比林香豆素类氢化可的松氨基比林表37-3酶抑作用引起的药物相互作用酶抑药使代谢降低，作用增强的药物氯霉素苯妥英钠、甲苯丁脲、氯磺磺丙脲等降血糖药，香豆素类抗血药西咪替丁 酚噻嗪衍生物红霉素利他林异烟肼对氨水杨酸香豆素类华法林、苯茆二酮等抗凝血药，安定、氯氮卓等苯二氮卓类（氯硝基安定、去甲羟基安

6、定除外），氨基比林，茶碱。三环类抗抑郁药茶碱双香豆素类、苯妥英钠、巴比妥类苯妥英钠（慢乙酰化型者）异烟肼、苯妥英钠苯妥英钠、甲苯磺丁脲3．相互作用对药物排泄的影响在肾小球滤过上的相互作用无明显的临床意义。肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊的转动载体，即酸性药物载体和碱性药物载体。当两种酸性药物或碱性药物合用时，可相互竞争载体而出现竞争性抑制现象，从而使其中一药由肾小管分泌减少，影响从肾排泄。例如，双香豆素能降低氯磺丙脲的排泄，增高其血浓度而发生低血糖反应。表37-4所示是对肾小管分泌有相互作用的药物。表37-4对肾小管分泌有相互作用的药

7、物抑制肾小管分泌药使分泌减少的药物丙磺舒水杨酸类双香豆素类保泰松羟基保泰松青霉素类、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生丙磺舒、保泰松、吲哚美辛、碟胺苯吡唑氯磺丙脲乙酰苯磺酰环乙脲青霉素肾小管重吸收主要是被动吸收，因此药物的解离度对其有重要影响。弱酸性药物在酸性尿液中，非离解型，脂溶性高，易被肾小管现吸收，排出较少；而在碱性尿液中，则其解离度增大，脂溶性下降，再吸收减少，从尿中排出增多，弱酸性药物苯巴比妥中毒，临床采用碱化尿液的方法就是这个道理。弱碱性药物则与这种情况相反。尿液酸碱性对一些药物排泄的影响见表37-5。表37-5尿液酸碱性对药物排泄的

8、影响尿液性质使排泄增多的药物碱性 酸性巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素吗啡、哌替啶抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹奎尼丁，阿米替林4．药效学的相