急性化脓性腹膜炎及腹腔脓肿的诊断及治疗课件

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1、急性化脓性腹膜炎及腹腔脓肿的诊断及治疗急性化脓性腹膜炎解剖生理：腹膜壁层和脏层之间的间隙称腹膜腔（腹腔），男性密闭，女性经输卵管与体外相通。大腹腔→网膜孔→小腹腔。腹膜面积约等于体表面积，近2m2。1、腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通2、大网膜的“卫士”作用3、分泌吸收作用腹膜炎渗出稀释毒素WBC、巨噬细胞→吞噬细菌、异物纤维蛋白→修复组织、肠粘连吸收积液、空气、毒性物质感染性休克分类与病因：一、继发性腹膜炎（Secondaryperitonitis）空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等空腔脏器损伤破裂：开放

2、或闭合性腹部损伤腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏二、原发性腹膜炎（Primaryperitonitis）血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。病理生理1、分泌功能2、吸收功能3、消化道蠕动减弱利弊渗出：中和、稀释毒素、减轻刺激巨噬杀灭细菌修复组织失水：失电解质、蛋白质粘连：纤维蛋白扩散炎症吸收：减轻腹膜的毒素刺激进一步杀灭细菌毒血症：甚至中毒性休克，死亡肠管道蠕动抑制：限制炎症扩散利于包围歼灭肠

3、麻痹：影响消化麻痹性肠梗阻失水、失电解质、休克影响心肺功能临床表现：随病因腹膜炎症状可突发或渐发腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别恶心、呕吐：常为早期症状腹膜炎腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪便）发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情恶化中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。后期腹部体征：望诊：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重

4、要标志触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样腹”叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。辅助检查：血常规，血、尿淀粉酶腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）腹部B超：腹腔积液诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。治疗非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察手术治

5、疗指征：腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者短期（6~8h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重一、非手术治疗目的：（1）处理肠麻痹；（2）杀灭细菌，排除毒素；（3）纠正水电解质平衡，提高机体抵抗力。非手术治疗体位：腹内液→盆腔（体位引流）腹肌松驰、膈肌↓→有利于呼吸与循环禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已定，可用止

6、痛剂二、手术治疗目的：（1）去除或控制感染源；（2）吸净腹腔内感染性液体；（3）必要时引流。因此手术的原则是以不使炎症扩散，而又达到去除原发灶，彻底吸净腹内脓液为目的。手术治疗处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗引流：目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。引流指征：坏死灶未能切除或未能清除干净病变处已清除，缝合处可能瘘继续有较多渗液渗血局限性脓肿腹腔脓肿脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿（Subphrenica

7、bscess）盆腔脓肿（pelvicabscess）肠间脓肿（interbowelabscess）膈下脓肿（Subphrenicabscess）膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。病理病因膈下脓肿常为多菌混合感染(需氧菌与厌氧菌)，其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。1.左膈下脓肿多因门静脉高压症脾切除术或分流、断流手术后，脾区渗液、渗血、细菌感染；或者胃癌根治术、胃肠外伤，阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液、积