设置非公路标志许可申请书

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1、范本设置非公路标志许可申请书申请人基本情况申请人广东嘉年有限公司法定代表人张三证件名称营业执照证件号码123456地址广州市东风路352号邮政编码510000联系方式固定电话020-88888888手机13800000000电子邮箱×××代理人李五身份经办人身份证号码4400000000000000000联系方式固定电话020-88888888手机13800000000电子邮箱×××申请内容设置地点XXX线k51+200左侧/右侧/公路用地/路肩/路面/公路设施规划位编号18场地使用权人广珠东高速公路营运有限公司有否签

2、订协议是设置期限三年设施结构支撑形式单立柱设计高度20m属性广告/公益/标识牌面结构形状双面牌面形状长方形牌面尺寸18m×6m每幅牌面受众内容待定设置位置平面简图珠海排水沟公路广州18米K51+200m6米A面25米公路用地A面20米135°申请材料清单（一）《设置非公路标志许可申请表》；（二）企业营业执照、其他组织有效证明或者公民身份证复印件；（三）符合有关技术标准、规范的设计和施工方案（含设置位置平面图、标志立面图、支架结构图、总体设计效果图；利用跨越公路的设施悬挂非公路标志的，提交乙级以上资质的公路工程或者建筑工

3、程设计以及施工单位资质复印件；普通公路国省道和县乡道两侧设置小型非公路标志的可提交设置业务承担单位的营业执照复印件）；（四）利用跨越公路的设施悬挂非公路标志的，还应提交含跨越设施上年度的技术评定或者评估数据内容的保障既有公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告（含评价单位的资质复印件）；（五）施工安全保障措施，处置施工险情和意外事故的应急方案；（六）涉及占用、损坏公路路产的，与公路管养单位或者公路经营企业的公路赔（补）偿协议；涉及公路路产以外的，与设施权属人的征（补）协议。（七）影响交通安全的，应征得路段辖区公安机关

4、交通管理部门的同意。申请日期2009年1月20日申请人签名或盖章盖申请单位公章