慢性乙型肝炎和抗病毒治疗课件

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1、慢性乙型肝炎和抗病毒治疗上海市传染病医院巫善明概述（一）乙肝：一个全球性的健康问题目前HBV携带者达4.0亿，每年死亡200万25-40%的HBsAg携带者将死亡于肝硬化或肝细胞肝癌在全球4.0亿的HBV携带者中,75%的患者居住在亚洲乙型肝炎占人类死因的第10位（二）乙肝感染的临床特点潜伏期：临床发病期（黄疸）：急性病例死亡率：慢性化率：慢性肝病引起的过早死亡：平均60-90天范围45-180天<5岁，<10%>5岁，30%-50%0.5%-1%<6岁，90%>6岁，3-10%15%-25%慢型乙肝感染的自然史慢乙肝的自然病程（四）对

2、慢性乙肝若干再认识1、乙肝定义标准化（NIH，2000）（1）非活动的HBsAg携带者血清HBsAg及抗-Hbe阳性，HBeAg阴性血清HBVDNA<105拷贝/mL血清ALT持续正常超过6个月肝脏持续存在HBV感染，但组织学检查无明显的坏死炎症病变发生，（非必须）HAI分级<3(2)慢性乙肝血清HBsAg阳性血清HBVDNA>105拷贝/ml（不用PCR法表示阳性/阴性）或肝脏中含HBcAg血清ALT持续或间断升高6个月肝脏组织学检查证实为慢性肝炎，HAI分级4（并非每次都需要），病程多样化，病程进展与HBV持续高复制相关2、乙肝

3、抗病毒治疗的反应标准化（NIH，2000）生化学反应=ALT正常病毒学反应=HBVDNA<105拷贝/mL或较基线水平降低超过2个对数级HBeAg转阴组织学反应=肝脏组织学改善（HAI>2分，且HAI低于7分）完全反应=生化学+病毒学+HBsAg转阴3、肝脏与血清中的HBVDNA定量与各种血清学检查结果相应的肝脏HBVDNA含量4、如何对待未患肝炎的慢性乙肝病毒感染者（“健康携带者”）HBeAg阳性-可发展为肝炎ALT正常水平3倍（6个月以上）若ALT正常，每6个月复查一次在12个月检查一次血清学指标HBeAg阴性（检测不到HBVDN

4、A）-稳定每12个月查肝功能一次若ALT升高，重复查HBVDNA（不用PCR法）若超过40岁，考虑作肝细胞肝癌筛查5、慢性乙肝评估（1）对‘活动性HBV感染’的评估HBsAg与HBeAg若HBeAg阴性，但ALT升高，定量检测HBVDNA（2）对肝炎的评估评估临床特征与ALT水平6个月以上，检测胆红素，白蛋白，凝血酶原时间，血小板肝脏影像学评估肝脏活检6、慢性乙肝患者肝硬化的临床与影像学证据临床：失代偿（腹水、肌萎缩、脑病、黄疸、瘀斑）；脾肿大实验室：白蛋白降低，球蛋白升高，胆红素升高，凝血酶原时间延长，血小板降低，AST/ALT比值

5、低下，纤维化指标低下影像学：CT/MRI-边缘不光滑，有结节，脾肿大，静脉曲张，腹水；超声检查的可靠性稍差内镜检查：静脉曲张，门脉高压性胃病7、慢性乙肝患者在治疗前是否要做肝脏活检目的（1）明确慢性乙肝引起的肝病-排除其它因素，特别是酒精与非酒精性脂肪肝所致的肝病（2）诊断慢性肝炎肝硬化/3期-预后；监测肝细胞肝癌，静脉曲张每次都需要？当临床或影像学已证实肝硬化时则不需要若病人年龄<25岁？需要作肝脏活检8、对慢性乙肝病情和预后的预测（1）病程预测肝活检提示桥样坏死HBeAg持续阳性HBeAg血清转换后HBVDNA持续阳性及ALT水平

6、升高（HBeAg阴性的前C区突变慢性乙肝患者）（2）对乙型肝炎严重程度的评估轻度仅ALT和/或AST升高较严重ALT和/AST与胆红素升高严重，将发生肝衰竭白蛋白降低凝血酶原时间延长（3）预后改善的预测HBeAg转阴伴病毒复制水平降低生存率改善HBVDNA持续阳性提示前C区突变以及病情持续状态ALT正常化提示生存时间可得到延长病期越短预示生存时间越得到延长对肝脏损害的组织学评估程度也是生存期的预测因子9、慢性乙肝面临的挑战（1）HBV感染仍在全球高度流行，是引起肝病与肝癌的首要原因（2）如何最有效地应用新的治疗方法（3）普遍接种乙肝疫苗

7、仍是目前及将来的目标持续抑制HBV-DNA，降低肝脏并发症的发生提高对病毒的永久抑制率具有更强的抗病毒作用从而清除cccHBVDNA兼有抗病毒与免疫调节作用预后耐药：抗病毒药物联合用药治疗已存在的耐药株10、乙肝疫苗普遍接种计划（1）策略给所有18月龄以下的儿童接种疫苗-给所有国家1998年已有80个国家达到了该目标（2）经验其他供儿童用的疫苗不会干扰乙肝疫苗的效果保护时间超过10年，不需要进行加强接种对孕妇进行HBV标志筛查，保证HBsAg阳性母亲生育的孩子在出生后即刻接受疫苗接种抗乙肝病毒治疗全球公认：干扰素拉米夫丁亚洲α胸腺素抗乙

8、肝治疗六大难点药物进入肝细胞内浓度不够HBV高变异性HBV泛嗜性HBV免疫耐受性HBV整合cccDNA难以清除慢性乙肝治疗目标持续抑制HBV的复制改善肝炎：实现ALT正常，HBeAg血清转换阻止/逆转肝纤维