原发性痛风的诊治课件

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1、原发性痛风的诊治2012年“美国风湿病学会痛风治疗指南”解读提纲背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则背景痛风的发病率各地不一常常出现误诊及不规范治疗饮食治疗存在误区降尿酸治疗时机存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚流行病学目前美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者。我国痛风的发病率也呈逐年升高趋势，由0.34%（1998年上海）上升至1.33%（2004年南京）。我国经济处于上升期，生活水平的不断改善和饮食结构的改变是导致近年来痛风/高尿酸血症发病率不断上升的主要原因。美国等

2、西方发达国家，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。高尿酸血症的定义高尿酸血症：是指37℃时，人体血清中尿酸含量，男性超过416μmol/L（7.0mg/dl）；女性超过357μmol/L（6.0mg/dl）。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度尿酸盐可从血液中析出，沉积在组织，造成痛风组织学改变。痛风的定义痛风：持续、显著的高尿酸血症在多种因素的影响下，过饱和状态的单钠尿酸盐（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，从而出现临床症状与体征。痛风的属性：

3、风湿性疾病代谢性疾病晶体相关性疾病高尿酸血症≠痛风5%~18.8%的高尿酸血症可发展为痛风1%的痛风患者血尿酸水平始终不高1/3痛风急性发作时血尿酸可不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症——生化类型痛风——临床疾病痛风临床表现痛风性关节炎急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现；尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织；可反复发作至逐渐影响多个关节；大关节受累时可有关节积液；最终造成关节畸形。痛风性关节炎受累关节跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘痛风性关节炎临床特点急、快、重、单一、非对称第一跖趾关节多见数日可自行缓解反复发作，发作间期正常痛风性

4、关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→细胞坏死→释放出更多炎性因子→关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作痛风性关节炎发病机制无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。血尿酸水平与痛风发病率血尿酸升高原因尿酸的产生尿酸的排泄辅助检查实验室检查：血—尿酸、血脂、血糖；尿—尿酸、PH值；关节液—鉴别晶体、炎性；组织学—尿酸盐结晶影像学：X线；CT；双能量CT；B超（关节及肾脏）X线早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损双能量CT

5、痛风性关节炎病程分期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期急性发作期痛风急性发作诱因：饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术（术后3-5天）放疗发作间歇期痛风发作间歇期仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风的发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展，间歇期可逐渐缩短。慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见于关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志。痛风诊断标准仍采用1977年美国风湿病学会的分类标准痛风的管理与治疗

6、指南对痛风管理的基础性建议痛风患者应该学习合理的饮食习惯和生活习惯需要避免引起继发性高尿酸血症的因素除非必须，否则避免使用引起尿酸增高的药物需要评估痛风的严重程度（是否有痛风石，痛风的发作次数等等）饮食建议研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用和鼓励食用。避免食用：富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料和汽水。痛风发作期间避免饮酒，非发作期间也需严格限酒。限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁鱼和贝壳类）、自然很甜的果汁、食盐和酒（尤其是啤酒）鼓励食用：低脂乳制品和蔬菜避免血尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂、环孢菌素、他克莫司、尼古

7、丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需要服用利尿剂但同时合并高尿酸血症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水；对于高血压合并高尿酸血症的患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。碱化尿液大量饮水，保持尿量＞2000ml/d碱性药物，使尿PH维持在6.5左右药物治疗降尿酸药物控制急性发作：NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素降尿酸治疗建议凡是确诊有痛风石的痛风患者都可以使用降尿酸药物（别嘌醇等）治疗；频繁发作的痛风（每年发作大于等于2次）患者也可以使用此类药物；痛风合并慢性肾病（2期或以上）或者过去有过尿路结石的患者也被推荐使用此类药物，对于肾功能不全的评估

8、，Ccr比血肌酐更为重要；最低治疗目标是将血清尿素水平降低到6mg/dl以下，降到5mg/dl