陕西高校学生及家庭情况调查表

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1、陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监

2、护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表(模板)学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月如：1995年9月民族如：汉族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由内容应该全面翔实，能够如实反映学生家庭经济情况，详细写出致贫原点及因家庭经济状况所带来的困难。（注意要符合基本排版规则，字号行距间距要适中，以美观大方为原则）。学生签字：(手签)年月日注：可另附详细情况说明。

3、民主评议推荐档次A．家庭经济一般困难□陈述理由内容参考：经班级认定评议小组认真评议，同意上报XXX同学为一般//特别/特级家庭经济困难学生。评议小组组长签字：辅导员老师（手签）年月日B．家庭经济特别困难□C．家庭经济特级困难□D．家庭经济不困难□认定决定院(系)意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：。工作组组长签字：主管学生工作的党委（副）书记签字和学院公章必须完备年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调

4、整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）