甬安监管危〔2012〕30号

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1、宁波市非煤矿山企业三级安全生产标准化评审申请书企业类型：□非金属露天矿山□小型露天采石场企业名称：所在区域：县（市）、区乡镇（街道）申请类型：□首次□换证□等级升级日期：年月日宁波市安全生产监督管理局制填表说明－3－一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料：1.安全生产许可证复印件；2.安全生产组织机构及安全管理人员名录；3.自评报告；4.评审需要的其他资料。 名称－3－申请单位地址邮政编码从业人数专职安全

2、管理人员数量安全生产许可证号有效期限发证机关经济类型法定代表人办公电话移动电话安全负责人办公电话移动电话开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力采矿许可证号有效期限工商营业执照有效期限自评总分：拟委托考评的评审单位：在标准化创建过程中，未对我单位进行标准化咨询活动。法定代表人签名：（申请单位盖章）年月日县（市、区）安监局意见：□非金属露天矿山①已取得非煤矿山安全生产许可证;②已开展安全生产标准化工作6个月以上，并按照《金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法》进行自评，自评得分≥60分以上;③至申请安全生产标准化评审之日起前1年内生产安全事故死亡人数在3人（不含）以下。□小型露天采石

3、场①已取得非煤矿山安全生产许可证；②已开展安全生产标准化工作6个月以上，并按照《小型露天采石场安全生产标准化评分办法》进行自评，自评得分≥60分以上;③至申请安全生产标准化评审之日起前1年内未发生人员死亡的生产安全事故。同意上报 （单位盖章）经办人（签名）科负责人（签名）局领导（签名） 年月日评审组织单位意见：（单位盖章）经办人（签名）审核人（签名）年月日－3－