同济外科学课件ppt之骨与关节化脓性感染

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1、第八十六章骨与关节化脓性感染第一节骨髓炎骨组织的细菌性感染致病菌：金葡菌（约75％），链球菌（10％）好发年龄：儿童或青少年好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与血供有关胫骨、股骨、肱骨和桡骨3个感染途径：①血源性感染②创伤后感染③直接蔓延一、急性血源性骨髓炎最常见，80％为儿童，男多于女长骨干骺端好发胫骨上下端股骨下端肱骨上端儿童干骺端位解剖特点儿童骨骺附近的微小终末动脉与毛细血管变为血管攀，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易沉积。病理局部急性炎症反应压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外软组织、关节腔等死骨形成死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除，大块死骨难

2、以吸收，长期留存在体内，窦道经久部愈合，疾病进入慢性阶段影响病理演变的因素细菌毒力机体抵抗力治疗情况临床表现发病前常有外伤病史明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等局部体征：肢体强迫位，局部皮温增高但压痛不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显急性骨髓炎的病程3-4周，脓肿穿破后症状减轻。临床检查血白细胞计数增加，中性粒细胞90%以上。血培养局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏X线检查：发病后14天内无异常ECT检查：有助早期诊断MRI：有助早期诊断第1次第2次早期：软组织肿胀，密度增高，肌间隙模糊，骨质未见明显破坏急性期：胫骨上下干骺端虫蚀

3、状骨质破坏第5次第4次第3次急性期：骨质破坏、增生，骨膜反应后期：软组织肿胀消退，骨质增生，骨质破坏修复左胫骨急性化脓性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏(A)，复查片见破坏明显扩大、融合(B)AB左胫骨急性化脓性骨髓炎（死骨、骨膜反应）右胫骨急性化脓性骨髓炎骨质破坏累及胫骨全长，并不同程度的骨质增生左桡骨急性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）左胫骨下段急性化脓性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C化脓性骨髓炎T1WI+C鉴别诊断蜂窝组织炎和深部脓肿化脓性的关节炎骨肉瘤和尤文氏肉瘤治疗治疗原则：（略

4、）早期诊断和治疗是关键全身支持疗法抗生素应用局部处理肢体制动手术治疗目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎手术治疗要早:48-72小时抗生素治疗后，症状不能控制则手术钻孔引流：开窗不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔内。伤口的处理：作闭式灌洗引流：二、慢性骨髓炎⑴急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。⑵低毒性细菌感染，一开始即为慢性骨髓炎表现。病理：死骨与骨死腔：长久的感染源局部血运极差：修复能力低下骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴临床表现：多有急性骨髓炎病史除非急性发作，全身症状一般较轻反复发作窦道流脓、流死骨患肢粗

5、大，组织厚硬，色素沉着X线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨髓腔狭小，病理性骨折诊断：根据病史，临床表现，诊断不难。特别是窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易。X片，可以证实有无死骨，了解形状，数量，大小和部位。以及附近包壳生长情况。慢性化脓性骨髓炎右股骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失慢性化脓性骨髓炎右胫骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失左股骨慢性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）肱骨慢性化脓性骨髓炎右胫骨慢性化脓性骨髓炎右肱骨慢性化脓性骨髓炎左股骨慢性化脓性骨髓炎（死骨形成）左腓骨慢性化脓性骨髓炎（死骨）右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块死骨）右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块

6、死骨）骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C治疗：治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓。禁忌症1．慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形成。2．大块死骨形成而包壳形成不充分。手术方法术前脓液做细菌培养及药敏试验。术前2日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生素浓度。手术解决三个问题：⑴清除病灶；⑵消灭残腔；⑶伤口的闭合清除病灶病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨及炎性肉芽组织。部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或

7、局部骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者，可实行截骨术。消灭残腔碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴近而消灭残腔。肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。闭式灌洗：庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨闭合伤口争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后2~3天内，吸引量逐渐减少，可拔除引流管。当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，开窗换药。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。慢性骨脓肿(Brod