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1、糖尿病肾病诊断治疗 新进展云南省第二人民医院昆明医学院第四附属医院肾内科潘丽萍一、概述：糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症,是糖尿病最常见最严重的微血管并发症之一。目前全世界有糖尿病患者约2亿,到2025年将突破3亿,仅我国糖尿病患者就已达4000万。糖尿病患者并发DN的病死率是未并发DN者的30倍。在西方国家,DN已经成为慢性肾衰竭进行血液透析与肾移植的首因。糖尿病肾病是指糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以糖尿病出现持续的蛋白尿为主要标志。其病理改变以肾球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜
2、增厚为主要特征。国外对糖尿病肾病的临床诊断定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿>200ug/min或24小时300mg，若伴视网膜病变，临床及实验室检查排除其它肾脏或尿路疾病，临床上即可诊断糖尿病肾病。该定义对1型和2型糖尿病均适用。DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致残和致死的重要原因。二、糖尿病肾病的流行病学随着经济的发展和人均寿命的延长，患病率急剧增高。2型糖尿病患病率统计:19791%19892.02%19963.21%20023.52%以每年1%的速度上升，目前全国糖尿病患者总数4000万。
3、糖尿病肾病患者约1200万。糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症之一，发生率在不断升高，据文献报道，1型糖尿病患者DN患病率为33%–40%，2型糖尿病的DN患病率为20%–25%。日本ESRD中糖尿病肾病也高达28%香港、台湾地区DL占ESRD的20%以上。1997年中国DN约占ESRD的5%。目前这个数字在继续上升。一些资料表明已上升至16%。1型DM约有40%死于尿毒症。三、病因学DN病因学相当复杂，至今尚有许多问题没有完全明了。DN发生率与病程长短、遗传因素、糖尿病控制水平，合并高血压高脂血症，吸烟情况
4、有一定关系。1、遗传因素：有遗传倾向。Siperstein等人发现，夫妇均为糖尿病患者,50%的非DM子女股四头肌毛细血管基底膜厚度增加。2、代谢因素：高血糖症是引起微血管病变的重要因素。（1）糖尿病控制水平与毛细血管基底膜厚度、视网膜病变的发生率以及肾脏体积相关。（2）糖尿病鼠在血糖水平得到满意控制后，基底膜及系膜区病理改变可以逆转。3、激素作用：包括胰岛素、生长激素、胰升糖激素、前列腺素、肾小球加压素、心钠素。血糖不变，生长激素和胰升糖素能使GRF增加。肾小球加压素、心钠素在糖尿病肾病动物体内均升高，用相
5、应抗体与心钠素结合可使GFR下降。4、肾脏血液动力学因素：起着重要作用，其高灌注、高滤过、高压力直接损害肾小管和系膜细胞，造成肾小球毛细血管通透性增加和蛋白尿的发生，最终导致肾小球硬化。5、其它环境因素：如吸烟、高血压、饮食、用药等因素在糖尿病肾病的发生发展中取重要作用。DN是多种因素共同作用的结果。引发糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟用药高血压是糖尿病肾病进展的 非常危险的因素1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%
6、，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。糖尿病肾病发病机制确切机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与。高血糖的作用：高糖本身可引起肾小球系膜细胞合成大量的细胞外基质，肾小球基底膜增厚。肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过四、糖尿病肾病的病理改变肾脏肥大（早期肾脏体积增加20%—40%）肾小球硬化症（基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚集）病变包括：
7、①弥漫性病变②结节性病变③渗出性病变糖尿病肾病的临床分期：1期—肾小球高滤过和肾脏肥大期。肾小球滤过率(GFR)高于正常的25%～40%,肾脏体积增大约20%,此期与高血压水平一致,没有病理组织学损失,血糖控制后可得到部分缓解。2期—正常白蛋白尿期。GFR高出正常水平,肾小球病理改变是肾小球基底膜增厚,系膜基质增多,运动后尿白蛋白排泄率(UAER)升高(大于20μg/min),休息后恢复正常(小于5μg/min)五、糖尿病肾病的临床特征 及临床分期3期—早期DN期又称“持续微量白蛋白尿期”尿白蛋白排泄率(UA
8、ER)持续升高20～200μg/min(相当于24h尿白蛋白30～300mg),GFR开始下降到正常,出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样病变,患者血压升高。4期—临床DN期。特点为持续性大量白蛋白尿(大于200μg/min),GFR持续明显下降,病理上出现典型的K—W结节。5期—终末期肾功能衰竭期。DN是一个慢性过程，早期的临床症状不明显，而当临床症状出现时，往往已不是肾病早期。六、糖尿病肾病的临床
