做临床上福尔摩斯——协和医院内科吴东医生

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1、一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等……都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来，还不能使案件的调查人恍然领悟，那几乎是难以想象的事了——柯南·道尔《血字的研究》　　英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察，敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，一百多年来倾倒了全世界无数读者。很少有人想到，临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断，医生需要详细询问病史，认真查体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各

2、种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场，与证人谈话，追踪线索，进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。与刑侦破案一样，医生在寻求诊断的过程中，应当仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利，经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。　　也许有人会说，福尔摩斯毕竟是文学虚构的人物，说医生能够像他一样，远远一瞥，就能说出患者病情如何，也太神乎其技了吧。其实不然，很多医生都有同感，患者除了叙述病史之外，还能给医

3、生提供很多丰富的非语言信息，对诊断颇有帮助，就看我们是不是善于挖掘。　　留心患者的一般状况　　一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计(比如从来不相信病人的house、哈哈)。笔者在神经科工作时，有一次跟随主治医师看一位新入院的患者。等我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁

4、的，显然要考虑其他的问题。由此可见，对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。　　患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状(胸痛/腹痛/头痛)伴大量出汗的患者，要警惕严重器质性疾病(例如心梗/急腹症/蛛网膜下腔出血)，因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗(惊恐障碍是个例外)。同样是恶液质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态

5、很不相同，后者大多情绪低落，精神萎靡，而前者对自己的状态却并不担心，甚至还有几分满意。一个重症肺炎患者，高热，呼吸困难，病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看，甚至没有和患者交谈，就扭头对住院医师说：“我可以告诉你两点，一、这个患者肯定没有消化道大出血;二、你的化验结果是错误的。”他的理由是，患者躺在床上看

6、上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者;患者一侧上肢上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。　　注意患者的衣着服饰　　有经验的医师在患者就诊时会留意他们的衣着。衣着能够充分提示患者的工作性质，社会阶层和文化水平。一般的规律是，患者对自己的服饰越是在意，患重病的可能性就越小。衣服名贵、穿着考究的患者病程一般不会太久。社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病，例如流行性出血热和斑疹伤寒。一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和

7、布氏杆菌病。一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出门时还没有生病的思想准备。一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替。经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义。一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是胳膊上有静脉吸毒的针眼或隔腕自杀的伤疤，长袖的目的是掩盖。一个总是穿着高领毛衣的年轻女性，很可能作过甲状腺切除术，不想让别人看见手术疤痕。一个总是戴着帽子的患者，

8、可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发。甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也可能穿单衣服。　　鞋子有时也能为诊断提供线索