同济外科学课件ppt之下肢骨关节损伤

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1、第七十九章下肢骨、关节损伤梅炯王家骐1股骨颈骨折（fractureoffemoralneck）多发于中、老年人移位骨折愈合缓慢，不愈合及股骨头缺血坏死率高骨科领域的重大课题，教学的重点和难点21.要牢记的2个角度颈干角110°一140°，平均127°髋外翻大于127°髋内翻小于127°前倾角12°一15°几个概念：股骨矩、压应力带、张应力带解剖概要33.1、股骨头的血供a股骨头圆韧带内的小凹动脉(圆韧带动脉)b股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头c旋股内、外侧动脉的分支旋股内、外侧动脉在股骨颈

2、关节囊外形成基底动脉环，再分别发出数条分支，穿过关节囊在滑膜的深层沿股骨颈上行，分布到股骨头支配血供。解剖概要43.2、股骨头的血供旋股内侧动脉发自股深动脉，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头4／5—2／3区域的血液循环，是股骨头最主要供血来源。旋股内侧动脉损伤将导致股骨头缺血性坏死。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。5关节囊完全将股骨头、颈包裹在其内，故股骨颈骨折（头下型和经颈型）被称为关节囊内骨折。6股骨头被关节软骨覆盖，血

3、供完全来自颈端，特别是移位骨折将损害股骨头的血供，并与股骨颈骨折愈合和股骨头坏死密切相关。7儿童、青壮年和老年股骨颈骨折的特点儿童：骺板损伤，肢体缩短和髋内翻。青壮年：暴力大，移位骨折多，软组织损伤重，预后差。老年：骨质疏松及成故能力降低，影响骨愈合。8病因多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折中、老年人多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。在青少年股骨颈骨折较少，常由较大暴力引起，多不稳定。病因与分类91、按X片骨折线部位(1)股骨头下骨折易发生股骨头坏死（2

4、）经股骨颈骨折（3）股骨颈基底部骨折骨折较容易愈合骨折分类102、按X线Pauwels分类（1）内收型骨折Pauwels角大于50。不稳定性骨折（2）外展型骨折Pauwels角小于30。不稳定性骨折Linton角骨折分类113、按移位程度分类（Garden分型)（1）不完全性骨折（2）无移位完全性骨折（3）部分移位骨折（4）完全移位骨折骨折分类121、症状伤后有疼痛和活动障碍。个别伤后略感不适，仍可行走，数天后疼痛加重而不能站立及行走。临床表现与诊断132、体征外旋畸形40。～60。肢体短缩活动

5、受限纵向叩痛和腹股沟韧带中点下方压痛Bryant三角Nelaton线临床表现与诊断14Bryant三角(P911)Nelaton线15临床表现与诊断外伤史症状和体征一般Ｘ线即可确诊，显示不清，可能有嵌插骨折，应作ＣＴ检查。不要轻易否定骨折的存在16治疗根据年龄、骨折特点、类型171、非手术治疗无移位、外展或外展嵌插等稳定骨折及股骨颈基底骨折，不能耐受手术。由于治疗过程中可由稳定骨折变为不稳定骨折，主张早期经皮穿针内固定。治疗182、手术治疗指征（1）内收型骨折和有移位的骨折；（2）头下型骨折；（

6、3）陈旧性骨折及骨不连，股骨头坏死或并发髋关节骨关节炎；（4）青壮年和儿童股骨颈骨折。治疗19手术方法1.骨折内固定多针内固定空心钉内固定（常用）DHS内固定治疗20手术方法2.人工关节置换术人工股骨头置换术全髋关节置换术3.带血运骨瓣植骨内固定术4.儿童股骨颈骨折细克氏针内固定治疗2122术后二周术后二年男性49岁23男性70岁24女性56岁25股骨转子间骨折(intertrochantericfracture)一、解剖概要大转子小转子松质骨承受剪力最大股骨距位于颈干连接的内后方,是一层致密的

7、骨板，向下与股骨内侧的股骨嵴连续，向上与股骨颈后侧密质骨连续，它的存在决定了转子间骨折稳定性。周围肌肉多，血供丰富26老年人多见(骨质疏松，易发生骨折)间接暴力直接暴力病因27骨折特点内侧密质骨和股骨距，粉碎性骨折松质骨被压缩易引髋内翻28顺转子间骨折Ⅰ型无移位Ⅱ型伴小转子撕脱，股骨距完整Ⅲ型累及股骨距，常伴有转子间后部骨折Ⅳ型伴有大、小转子粉碎骨折，可有股骨颈及大转子冠状面的爆裂骨折反转子间骨折Ⅴ型为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外，可伴有小转子骨折，股骨距破坏分类（Tronzo&Evans）

8、2930好发老年人存在骨折疏松疼痛，肿张，活动障碍，严重可发生休克局部压痛淤血下肢短缩，患肢外旋畸形90。X线摄片：可明确诊断，但转子间骨折有时会是病理性骨折临床表现和诊断31非手术治疗指征Ⅰ型（稳定骨折）方法胫骨结节或股骨髁上牵引6-8周或穿防旋鞋（临床上常手术，因牵引时间长，且后期移位，髋内翻）手术治疗指征Ⅱ型—Ⅴ型骨折方法滑动加压髋螺钉(DHS)Gamma钉治疗32指征Ⅱ型—Ⅴ型骨折方法侧向固定：滑动加压髋螺钉(DHS)中心固定：Ⅱ型重建钉PFNAGamma钉(不适合国人)手术治疗3334