儿童感觉统合评估表.doc

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1、兒童感覺統合評估表這是一份了解學童生理發展及學習或情緒的狀況，為的是能讓治療師了解學童在治療室之外的情況，請您根據平日對學童的觀察填寫，謝謝！填表日期：年月日填表人：與學童關係：聯絡電話：學童姓名：性別：□男□女出生：年月日請您簡述您對學童所發現的問題或困難：第3頁，共3頁1、2、3、4、第3頁，共3頁請回答以下的問題：右欄三格中，左兩格擇一打勾，並在最右格寫入您感到的困擾程度；若從未出現，請直接在最右格寫『0』；若只出現問題中部份情形，請在該情形下劃底線或圈起。您覺得的困擾程度：【0】從未出現過或不曾注意到【1】有出

2、現過，但不感覺到困擾【2】有出現過，很少感覺到困擾【3】有出現過，偶爾感覺到困擾【4】有出現過，常常感覺到困擾【5】有出現過，總是感覺到困擾從小至今都一直出現近六個月曾出現過您覺得的困擾程度1.學童特別愛玩旋轉設施或喜歡原地繞圈旋轉，且玩很久而不覺頭暈…………………□□2.學童看來正常、健康、有正常智慧，但學習閱讀或做算術特別困難…………………□□3.走路時常撞上桌椅或旁人…………………………………………………………………□□4.需要雙手或雙腳的活動，如立定跳、雙手接球等，常配合不良，無法正確完成……□□5.拿筆或拿湯

3、匙、筷子時，沒有固定偏好哪一隻手拿，兩手皆可使用…………………□□6.大動作笨拙，容易跌跤，不會伸手保護自己……………………………………………□□7.沒時間仔細考慮時，分不清左右手，常把鞋子或衣物穿反……………………………□□8.閱讀常跳行和跳字；抄寫常漏字、漏行或漏段；寫字會左右上下寫反………………□□9.俯臥地板床上時全身很軟，無法把頭頸胸（或手腳如飛機）高舉離地………………□□10.常爬上爬下和跑進跑出不停，不聽勸止，或把大人的處罰很快忘光…………………□□11.走路跑跳常碰撞東西，不善投球傳球給同伴，排隊和遊戲

4、有困難……………………□□12.容易分心、不專心，坐著動不停，或上課左顧右盼……………………………………□□13.偏食或挑食；對高纖維的蔬菜（如芹菜）、或軟軟的食物有偏好或厭惡…………□□14.害羞、碰到陌生人趕緊躲避，緊張捻衣角、皺眉頭、結巴說不出話…………………□□第3頁，共3頁15.看電視電影或聽音樂時，若高興會又跳又叫，或很易受感動；恐怖畫面不敢看……□□16.很害怕黑暗，到暗處總要人陪，晚上總拒絕出去，不喜歡孤單一個人………………□□17.換床睡不著，換枕頭或被巾會睡不好，出外總擔心睡眠問題………………………

5、…□□18.幫學童用棉棒清潔鼻子和掏耳朵時，往往覺得不舒服…………………………………□□19.喜歡往親人的身上倚靠或摟抱，或喜歡用嘴親吻家人父母……………………………□□20.睡覺時總愛觸摸被角、抱棉被、衣物或玩具，否則會不安也睡不好…………………□□21.脾氣糟透，對親人特別暴躁，對瑣事無故發脾氣，會強詞奪理………………………□□22.到新的場合或人多地方不久，就待不下而跑開、或要求離開…………………………□□23.害怕恐懼上學，會找理由逃避到學校或離開父母身邊…………………………………□□24.常吸吮手指頭或咬指甲

6、，不喜歡別人幫忙剪指甲………………………………………□□25.不喜歡臉被碰；不喜歡別人幫忙洗臉、洗頭或理髮……………………………………□□26.幫他拉袖口或襪子，或協助穿衣而碰觸皮膚時，會引起討厭的反應…………………□□27.遊戲中或玩玩具時，會擔心別人從後面逼近的威脅……………………………………□□28.到處碰、觸、或摸不停，卻又避免碰觸特殊毛毯、織造玩具的表面…………………□□29.常常喜歡穿寬鬆的長袖襯衫，雖不冷也常穿毛線衫或夾克……………………………□□30.喜歡交朋友，但不喜歡朋友搭肩或做肌膚接觸………………

7、…………………………□□31.對某布料很敏感，不喜歡穿那類布料所做的衣服………………………………………□□32.對自己的事務很敏感，很容易感傷；計畫或結果改變時不能容忍……………………□□33.對於自己身上所發生的小瘀傷、小腫塊，常覺得不舒服而訴怨不止…………………□□34.頑固偏執又不合作，缺乏處事的彈性，一直堅持依自己的方式………………………□□35.不會洗手、剪紙、或廁後自行擦屁股……………………………………………………□□36.不會用筷子、或一直用湯匙吃飯，不會拿筆……………………………………………□□37.不

8、會玩需騎上、爬上，或鑽進去等的大玩具……………………………………………□□38.不會站起來用腳盪鞦韆，不會攀繩網或爬竹竿…………………………………………□□39.穿脫襪子、衣服、扣鈕釦、繫鞋帶等動作，向來非常慢，或做不來…………………□□40.不會完全自己洗澡；單腳跳、跳繩等做不好也學不好…………………………………□□41.不會拿