社区获得性肺炎 张艳莉

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1、社区获得性肺炎张艳莉周口市中心医院呼吸内科主任联系电话：1370387866503948208195E-mail:zhangyanli@sina.com内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎

2、症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8：1CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.CAP流行病学0%10%20%30%40%50%mod.fromHuchonGet

3、al(1998)Respiration65:343--34411项研究n=64重症CAP的死亡率Woodhead1985Ortqvist1985Sorensen1986Sorensen1989Pachon1989Alkhayer1990Torres1991BTS1992Rello1993Moine1994Almirall1995平均CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)CAP诊治面临新挑战人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上

4、腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺

5、间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要治疗前和治疗48小时后对比051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原构成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.CAP致病原构成中国CAP致病原的构成情况北京地区103例成人

6、CAP的致病原构成情况}肺炎支原体与其他致病原的混合感染刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30中国CAP致病原的构成情况上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）中国成人CAP监测资料总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDi

7、sease2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人CAP监测资料总共入选601例病人，分离获得259株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属病原学检测结果诊断：确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷

8、或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128；⑤嗜肺军团菌I