医院感染监测规范.doc

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1、医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。二、术语和定义（一）医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。（三）全院综

2、合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部

3、使用抗菌药物等。（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。（八）规定日剂量频数（DDD频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。三、监测的管理与要求（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途

4、径，采取有效的控制措施。（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。1.医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上的医院感染暴发。②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2.医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信

5、息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：①10例以上的医院感染暴发事件。②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3.医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。4.医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。5.医院应按以下要求开展医院感染监测：①新建或未开展过医院感染监测的医院，应

6、先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。②已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。③医院感染患病率调查应每年至少开展一次。6.人员与设施①人员要求医院应按每200张～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。②设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。四、监测（一）医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。1.全院

7、综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。2.目标性监测（二）手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。（三）成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。（四）新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。（五）细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。（六）医院感染调查方法1.患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。2.临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。3.监测信息的收集①宜主动收集资

8、料。②患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。③病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。④收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。五、细菌耐药性监测（一）细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆