护理.查房病例报告

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1、WORP文档下载可编辑心肌梗死的护理查房目的：心肌梗死是CCU常见的疾病。此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学习常见冠状动脉性心脏病的护理常规，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与患者有效沟通的语言和非语言技巧。病例汇报：患者，张满德，男性74岁。主诉“突发胸痛3.5小时”，于8月2日19：00在家属的陪同下入院。入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip’s分级）。入院查体：T36.9℃，P78次/分，R14

2、次/分，BP145/70mmHg.叩诊双肺过清音。心肌酶谱显示：CK156U/L，CK-MB21U/L，TnT0.15ng/ml。ECG示：V1~V4S-T段抬高，T波高尖。有高血脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。否认糖尿病史和其他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。家属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。诺顿评分17分（见表一）。入院后给予抗凝，调脂，扩血管和护胃药物治疗。于入院当日20:00即行CAG+PCI术，21：30完成手术后顺利返到病

3、房。术中示三支病变（前降支近中段100%闭塞；回旋支：近段中重度狭窄；右冠：中段重度狭窄），于前降支安放2枚支架。术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检测，并鼓励患者多饮水和持续出入量记录。于8月3日上午11：00拔除右下肢动脉鞘管。当日22:30时体温由22：00的37℃上升到37.9℃，经温水擦浴后，23:00复测体温为37℃。鉴于患者有肺部病史，考虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。故而增加了他唑仙抗感染药物进行治疗。另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。继续出入量记录和心电监护以及密

4、切观察伤口敷料情况。8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。项目身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况总分17结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全失禁分值4③21④3214③214③21④32120表一诺顿评分护理查体：（主查胸部）胸廓：桶状胸肺：视诊：呼吸动度一致触诊：语颤：未及胸膜摩擦感：未及皮下捻发感：未及叩诊：过清音听诊:呼吸音：粗啰音：

5、双下肺可及啰音语音传导：无增减胸膜摩擦感：无心：视诊：心前壁隆起：无心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内0.5cm触诊：心尖搏动：同上震颤：无心包摩擦音：无专业技术资料WORP文档下载可编辑叩诊：心界如右表右cm肋间左cm2Ⅱ22Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率：71次/分心律：齐杂音：无（邓永芳）健康教育和出院指导针对一般门诊收住入院和择期进行CAG+PCI术患者，其相关指导包括如下内容：1入院指导用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的日常生活的不良影响以及低盐低脂易消化饮食、注重休息和避免过度劳累的重要

6、性，和心脏病情的不稳定性可能造成的不良后果。解释科室相关规章制度和设施使用和维护。2围手术期的指导仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的，根据具体情况对手术的具体实施过程作相关解释。对相关药物的使用作仔细指导。对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说明。3出院指导3.1建立健康的生活方式：3.1.1合理膳食：低热量、低脂（低饱和脂肪）、低胆固醇（<200mg/d）、低盐饮食；多食水果、蔬菜及粗纤维食物，如芹菜、糙米，保持大小便通畅；少食或禁食动物脂肪，肥肉、动物内脏等；避免暴饮暴食，少量多餐。3.1.2控制体重3

7、.1.3适当运动：制定运动计划时，应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等；到病人最大心率的60%-5%的低强度长期锻炼；一般为有氧运动，包括步行、慢跑、极拳、骑自行车、游泳等；每周运动3~4天，开始时每次10~15min，逐步延长到每天30min以上；避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后，可进行5~10min的热身运动个人卫生活动、适量家务劳动等对病人都有益经2~4个月的体力活动锻炼后，恢复部分或轻工作，逐渐病人可恢复全天工作，但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种3.1

8、.4戒烟3.1.5减轻精神压力：保持平和的心态3.2避免诱发因素：过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等3.3病情自我监测指导：日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有条件时尽快高浓度氧气吸入（4~6L/min）。如疼痛剧