建档立卡贫困户调查登记表

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1、附件2-1建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）农户编号：（）---调查核定时间：2017年7月日基本信息家庭住址：云南省红河州建水县乡（镇）村自然村号建档立卡时间：年月户主联系电话：开户银行（选填）：建水县农村信用联社银行账号（选填）：识别标准：国家标准贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户是否军烈属：□是□否家庭成员信息序号新增原因（原有、新生、嫁入、收养、漏识别）姓名性别证件类型证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度健康状况劳动力类型是否现役军人是否享受低保是否参加新农合（大病）保险是/否社保卡号（或医保证号）

2、1户主2345678910患病成员详细信息（大病、长期慢性病）序号患病成员姓名所患病种确诊时间确诊机构1年月2年月3年月在校生详细信息序号在校生姓名所在学校名称入学时间年级1年月2年月3年月上年(2016年)务工所在地序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月截止目前当年（2017年）务工情况序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月致贫原因主要致贫原因(单选)□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不

3、足其他致贫原因(最多选两项)□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足收入情况工资性收入：元元计划生育金：元元退休金：元元生产经营性收入：元元低保金：元元生态补偿金：元元财产性收入：元元五保金：元元其他转移性收入：元元转移性收入：元元养老保险金：元元生产经营性支出：元元生产生活条件耕地面积：亩水田有效灌溉面积：亩林地面积：亩亩退耕还林面积：亩亩林果面积：亩亩饮水情况:□困难□不困难；□安全□不安全住房：㎡危房级别：级牧草地面积：亩亩水面面积：亩亩生活用电：□已通□未通□已通□未通生产用电：□已通□未通

4、□已通□未通卫生厕所：□有□无□有□无主要燃料类型：□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他与村主干路距离：公里入户路类型：□泥土□砂石□水泥□沥青是否加入农民专业合作社：□参加□未参加机动车:□有□无（若有，则机动车类型，购买价格万元）种植业情况养殖业情况房屋出租情况种植品种种植面积亩产单价收入养殖品种养殖数量出栏数量单价收入出租面积出租周期出租金额收入（元）亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元㎡月元/月元亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元㎡月元/月元亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元㎡月元/月元土地流转情况林地流转情况其他生产

5、经营活动（简述）其他生产经营活动总收入：元/年土地流转面积流转时间流转金额收入林地流转面积流转时间流转金额收入亩年元/年.亩元亩年元/年.亩元亩年元/年.亩元亩年元/年.亩元帮扶人姓名所在单位名称（省-州-县-乡**）帮扶开始时间帮扶结束时间技术特长行政级别性别政治面貌学历证件号码联系手机号年年易地搬迁是否搬迁户（单选）：□是□否搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁安置方式（单选）：□集中安置□分散安置安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬

6、迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他搬迁后的帮扶措施（可多选）：□产业□就业□其他识别不精户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的姓名与户主关系工作单位及职务月工资参加工作时间第6页共6页附件2-1准问题早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。元年月元年月户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的车辆所有人姓名与户主关系品牌型号车辆类型车牌号码购买价格购买时

7、间万元年月万元年月第6页共6页附件2-1识别不精准问题户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）房屋所有人姓名与户主关系房屋坐落地房屋产权证号码建、购价格建造购买时间早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。万元年月万元年月户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的注册人姓名与户主关系注册名称注册号注册资金（万元）注册日期万元年月以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包

8、土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各