脑梗死合并癫痫病人的护理查房 ppt课件

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1、一例“脑梗死合并癫痫”病人 的护理查房主讲人李丽基本资料患者33床王自霞女73岁主要诊断:脑梗死癫痫代主诉:摔倒伴不能言语两个半小时2月25号下午四时左右被发现摔倒,由其子送入我院急诊,入院时患者四肢抽搐、面色紫绀、双眼右侧凝视、口吐白沫表现,持续1分钟急诊头颅CT后请我科会诊后收入我科。来时带入地西泮组液体静脉滴注,神经系统:可见睁眼,不言语,压眶刺激无明显面部表情及肢体反应,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射敏感。T:36.5°CP:104次/分R:20次/分BP:223/114mmHg带入留置尿管引流通畅,全身皮肤完整。ADL:0分Braden:14分Mors

2、e:85分医嘱:病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,中心吸氧,气垫治疗,会阴护理QD,监测血压Q6H及完善相关检查处理。药物治疗:苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫,甘油果糖降颅内压,氨氯地平片、卡托普利、厄贝沙坦降血压,依达拉奉清除脑部自由基,川穹嗪活血化瘀,头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染,氨溴索糜蛋白酶化痰。病情记录2月26日10:40鼻饲术,术程顺利胸CT示:右肺上叶结核,两肺下叶慢性支气管炎伴胸膜增厚。2月27日地西泮组液体输注完毕,患者无癫痫发作遵医嘱暂停。浅昏迷,压眶刺激有反应,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,光敏。2月28日患者昏睡,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,

3、光敏。MRI示:1.两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶3.多发性腔隙性脑梗死。4.脑室旁脑白质脱髓鞘改变3月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。患者间歇性烦躁不安,胡言乱语自行拔除胃管两次。现病情(3月3日):患者神志恍惚,自主睁眼,间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏。收缩压170—180mmHg舒张压100—110mmHg,心电监护,中心吸氧,鼻饲,留置尿管,翻身拍背Q2H执行。ADL10分,Braden17分,Morse85分。既往史高血压病史几十年间歇性精神病史高血压病史实验室检查2月25日肌酸激酶202IU

4、/L(38--174)白细胞计数14.01×109/L2月26日抗甲状腺抗体49.00%(0--30)3月3日细菌内毒素24.50pg/ml主要护理问题清理呼吸道无效-----与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关肺部感染-----与脑梗死引起的并发症有关有导管滑脱危险----与躁动,意识障碍有关有外伤的危险-----与相关疾病,躁动有关知识缺乏-----与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关颅内压增高-----与相关疾病有关定向力障碍-----与疾病及长期精神病史有关语言沟通障碍-----与语言中枢功能受损有关有皮肤完整性受损的危险--与活动无耐力有关生活自理能力缺陷--

5、---与意识障碍,活动无耐力有关吞咽障碍-----与神经肌肉障碍有关营养失调—低于机体需要量-----与长期鼻饲有关有废用综合症的危险----与脑功能受损,活动无耐力有关潜在并发症:尿路感染---与导尿有关清理呼吸道无效目标呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳1.吸氧,保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风,床旁备好吸痰装置。2.加强翻身拍背Q2H执行,尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。3.给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出4.药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5.痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,促进痰液排出,

6、效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速轻柔,严格无菌操作原则,避免交叉感染。评价分泌物量较前改善,无呛咳肺部感染目标感染症状未进展,体温正常1.主要加强抗生素及祛痰药物治疗,护士需熟练掌握药物的作用及副作用,遵医嘱正确的应用。2.低流量吸氧,保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。3.严密监测体温变化,体温过高时正确物理降温,必要时药物治疗。4.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风。5.多鼻饲水。评价感染未进展,体温正常。有导管滑脱的危险目标患者无导管滑脱的情况发生1.患者上肢烦躁不安,给予约束保护,避免导管滑脱不良事件情况的发生

7、。2.翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,做到正确肢体功能位置摆放,保持各导管妥善固定,避免牵拉、拖拽。保持各导管通畅,避免反折。3.陪护一人,加强看护。加强家属的相关知识宣教,强调防止导管滑脱的重要性。4.护士每一个小时巡视病人,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。评价患者现无导管滑脱的情况发生。有外伤的危险目标患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情况发生1.床边设护栏加以保护,翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时

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