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1、基层高血压药物治疗规范高血压治疗目标 ●高血压治疗主要目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。 ●目标血压:普通高血压患者血压降至 如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至 ●在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。 ●高血压治疗血压达标的时间:一般情况下,1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。 高血压药物治疗原则 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3个月内血压达标。
2、 为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,每天须用药2～3次。 为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压常需要降压药联合治疗。 个体化治疗。根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。 常用降压药的种类及选择 当前常用于降压的药物主要有以下5类,即钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂。 以上5类降压药及固
3、定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α-受体阻滞剂和其他降压药。基层降压药的选择应考虑安全有效、价格合理和可持续利用的原则;考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。 医生应对每一位患者进行个体化治疗,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物;治疗中应定期随访病人,了解降压效果、不良反应。 钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂,适用
4、于大多类型高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。 可单药或与其他4类药联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。 利尿剂降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益,但与β受体阻滞剂联合时注意对代谢的影响,慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及
5、糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。 醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中注意男性乳房女性化。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)保护靶器官作用明确,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合
6、并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。 β-受体阻滞剂小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛或心率偏快的1~2级高血压。对哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用;注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;长期使用注意对糖脂代谢的影响。 α-受体阻滞剂适用高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。 固定复方制剂为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用
7、方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。 降压药物选择的原则,可参考表1。 降压药的联合应用 降压药组合方案推荐以下前4种组合方案,必要时慎用后2种组合方案。①钙拮抗剂和ACEI或ARB;②小剂量利尿剂和ACEI或ARB;③钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量β受体阻滞剂;④钙拮抗剂和小剂量利尿剂;⑤小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂;⑥α受体阻滞剂和β受体阻滞剂(心功能不全者慎用α受体阻滞剂)。 近期临床试验证实较好的降压治疗组合是:FEVER试验的非洛地平和氢氯噻嗪联合,ASCOT试验的氨氯
