餐饮服务许可申请书

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1、餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：5填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积

2、、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。5申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食

3、堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：5附申报资料页数编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.合格的《宜宾市翠屏区食品药品监督管理局行政审批现场预约审查意见表》。□3.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□4.符合相关规定的

4、食品安全管理人员培训证明资料；□5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.设置专职食品安全管理员的证明资料；□9.关键环节食品加工操作规程□10.食品安全检查计划□11.食品安全突发事件应急处置预案□12.委托代理人的身份证复印件及委托书；□13.其他资料：5序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明申请人保证：不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六因隐瞒有关情况或者提供虚假材料在1年内不得再次申请餐饮

5、服务许可，因欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》被撤销在3年内不得再次申请餐饮服务许可，《餐饮服务许可管理办法》第三十七条被吊销《餐饮服务许可证》自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作的情形。餐饮服务提供者没有违反《食品安全法》规定，聘用上述不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作。本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日5