容量负荷与容量课件

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1、容量负荷与容量反应性在重症患者循环支持中，容量的判断是非常重要的，临床医师面对急性循环衰竭或组织灌注不足时，一般会怀疑可能存在容量绝对或相对不足，常常选择扩容治疗，试图改善循环或组织灌注。扩容治疗后如果能观察到心率下降，血压下降，血压上升，尿量增加，循环趋于稳定和组织灌注指标改善则提示扩容治疗有效，即心脏对容量反应性良好。目前，在临床研究中容量反应性良好指通过扩容后，心输出量CO或每搏量SV较前能得到明显增加（大于等于15%）。临床工作中，绝大多数患者心肺功能相对正常，液体耐受性好，一般扩容治疗不会引起容量过负荷。而重症患者，特别是合并肺功能受累的患者，液体耐受性差，盲目扩容治疗可能增加肺

2、水肿的风险。Michard等人回顾并荟萃分析多个扩容的临床治疗研究，对于存在急性循环衰竭或组织灌注不足[CI<2.5~3.5L/(min•m2)，SBP<90mmHg，HR>100~130bpm，尿量<20~30ml/h等]时，给予扩容治疗，其中容量反应良好的仅为40~72%，提示临床工作中可能存在盲目扩容治疗。目前临床常常采用的容量负荷指标或方法有中心静脉压（CVP），肺动脉嵌顿压（PAWP），右心室舒张末容积指数（RVEDVI），持续右心室舒张末容积指数（CEDVI），胸腔内血容量指数（ITBVI），全心舒张末容积指数（GEDVI），容量负荷试验及被动抬腿试验。中心静脉压CVPCVP是

3、反映有心压力负荷和血管内容量的指标。是临床上最常用的判断容量指导扩容治疗的指标。但是目前其临床价值存在争议。Osman等人回顾了96例感染性休克患者，其中因循环不稳定或组织低灌注给予150次扩容治疗，同时监测循环系统反应，结果显示以CVP<8mmHg或CVP<5mmHg预测扩容治疗后CI增加大于等于15%，阳性预测值仅为47%。Magder等人观察心脏术后患者扩容治疗，扩容治疗至CVP增加大于等于2mmHg，以CI增加大于等于300ml/(min•m2)定义为扩容治疗有反应。结果显示CVP在0~20mmHg之间均存在对扩容治疗无反应者，而CVP<5mmHg时，仍有25%的扩容治疗无反应，但

4、CVP>10mmHg，仅有2.5%扩容治疗是有反应的。肺动脉嵌顿压（PAWP）PAWP反映左心室的舒张末压，过去曾经被认为是左心前负荷的“金标准”。但是多个研究同样表明PAWP亦不能区分出患者对扩容治疗是否有效，不存在某一阈值来预测容量反应性。Michres等在29例感染性休克患者的81次扩容治疗，以PAWP<12mmHg预测扩容治疗有无反应（CI增加大于等于15%），阳性预测值为54%。目前CVP8~12mmHg，PAWP12~15mmHg作为严重感染和感染性休克的早期指导治疗的液体复苏目标，这仅为专家级别推荐意见，缺乏大规模临床试验研究。容量负荷试验也称快速补液试验，是临床最为常用的判

5、断和评价容量反应性的方法。具体做法为：5~10分钟内输液250ml，观察CVP及PAWP数值变化，如果CVP增加<2或PAWP增加<3，则为容量反应性好，继续补液。如果CVP增加>5或PAWP增加>7，则容量反应性差，不宜补液。Lafancet等在53例感染性休克患者进行容量负荷试验，以CVP增加<2mmHg预测扩容治疗有无反应（CI增加大于等于15%），阳性预测值为89%。被动抬腿试验抬高下肢增加回心血量被作为休克早期的抢救措施之一。据文献报道，抬高下肢相当于自体输血150~300ml左右。通过抬高下肢，快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容的作用同时监测循环系统的反应，从而判断

6、循环容量和预测液体治疗反应，称为被动抬腿试验。Boulain等人在39例急性循环衰竭机械通气的重症患者中研究表明，被动抬腿试验引起的SV变化与快速补液引起的SV变化密切相关（r=0.77，P<0.01）。在血液动力学监测中，被动抬腿试验具有可逆性，可重复性，操作简单不需要额外增加容量等优点，并不受自主呼吸和心律失常等因素影响，是一种具有广阔前景的评价容量反应性的方法。