胡昭教授 难治性肾病综合征的治疗课件

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1、难治性肾病综合征的诊断和治疗胡昭山东大学齐鲁医院肾脏科难治性肾病综合征的定义指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。常复发型肾病综合征：指经系统治疗肾病综合征缓解后半年内复发两次或两次以上，或一年内复发三次或三次以上者。激素依赖型肾病综合征：指对激素治疗有一定的效果，但在激素撤减过程中或激素停药十四天内复发者。激素无效型肾病综合征：指对激素疗法无反应者。难治性肾病综合征的含义一部分是对激素抵抗同时合并明显血尿和（或）高血压和（或）贫血及肾功能减退的肾病综合征患者。另一部分是部分本来对激素敏感的肾病综合征患者，由于合并感染，高凝血症和血栓栓塞形成或由于种

2、种原因导致肾小管间质损害，结果转化为难治性肾病综合征。难治性肾病综合征产生的原因感染因素是肾综的首要因素，也是激素依赖产生的主要原因不同的病理类型MN、FSGS、MPGN、IGAN、部分MCD激素用药不规范高凝状态和高脂血症其它因素合并小管、间质损害血肌酐大于353.6umol/L，出现氮质血症持续高血压或中等度以上高血压尿FDP高非选择性蛋白尿严重而顽固的镜下血尿年龄超过45岁者原发性肾病综合征治疗进展抗凝降脂ACEI与AT1-RA类激素或加用免疫抑制剂适度蛋白、盐分摄入？血浆置换、间断性免疫吸附？细胞因子拮抗剂（选择性COXII抑制剂）？细胞因子受体阻断剂？基因治疗？Wilms’t

3、umor1geneFSGS激素抵抗Schenap.JNephrol1999;12suppl2:S125-30目前缺乏特异性治疗难治性肾病综合征的治疗影响难治性肾病综合征疗效的因素1.病理类型：MN、FSGS、MPGN、IgAN(病理类型重)、部分MCD病理类型轻，但激素依赖或抵抗2.高危因素：老年、肾功能不全、大量蛋白尿、男性3.多需合用免疫抑制剂CTX、AZA、CsA、瘤可宁、MMF等4.免疫抑制剂的副作用5.方案各异，但缺乏RCT研究激素治疗激素常规治疗和冲击治疗常规治疗：强的松，甲基强的松龙冲击治疗：甲基强的松龙激素治疗的原则初始剂量足，减撤药物慢，维持用药久细胞毒药物环磷酰胺

4、（CTX）常规用法生理盐水20ml加CTX200mg静脉推注，隔日一次，累积量6~8克。冲击疗法CTX600mg~1000mg(或10~15mg/Kg)加入生理盐水500ml静脉点滴，每月一次，累积6~8克。常见副作用为骨髓抑制，性腺抑制，肝损害，脱发及出血性膀胱炎等。氮芥目前临床己很少使用，但对CTX无效或己经足量时仍推荐使用。方法：由1mg开始，每隔一日递增1mg至5mg，不再增加，改为每周2~3次，总量累及达1.5~2mg/Kg。用药前可先用镇静及止吐药,注射后应用5%的GS或NS100~200ml冲冼血管以防止发生静脉炎。苯丁酸氮芥毒性较氮芥小，但疗效差，己少用。方法：2mgT

5、id(或0.1~0.2mg/Kg/d)共服3个月。常见副作用为骨髓抑制，精子缺乏，化学性膀胱炎等。环磷酰胺、硫唑嘌呤（Aza）、瘤可宁主要副作用骨髓抑制肝毒性性腺抑制出血性膀胱炎感染消化道症状脱发环孢素A（CyA)作用机制：选择性抑制T-辅助细胞和T-细胞毒效应细胞，不影响造血组织，不影响中性粒细胞和NK细胞的功能。环孢素A（CyA）方法：剂量为5mg/Kg/d，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100~200mg/ml。服药2~3个月后缓慢减量，共服半年左右。CsA主要副作用肝、肾毒性高血压高血糖肾小管间质损害牙龈增生多毛神经系统高尿酸血症霉酚酸酯（MMF，Cellcep

6、t骁悉）：霉酚酸(MycophenolicAcid,MPA)的2-乙基酯类衍生物MPA：1896年从青霉菌属培养物中分离出1995年获美国FDA认可，应用于临床。MMF的临床应用移植术后抗排异：肾脏、心脏、肝脏、骨髓移植等自身免疫性疾病：SLE、类风湿关节炎、鳞屑病、天疱疮、系统性血管炎、自身溶血性贫血原发性肾小球疾病：IgA肾炎、原发性肾病综合征等MMF的作用机制MPA：体内活性成分可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸从头合成途径(denovopathway)中的限速酶次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)对补救途径(salvagepathway)无影响对激活状态下的淋巴细胞中表达的II型IMPDH尤

7、为敏感MMF药代动力学胃肠道内迅速吸收活性产物MPA肝内代谢成无活性的MPAG肾脏排泄口服随胆汁肝肠循环AllisonAC,etal.SpringerSeminimmunopathol1993,14:353MMF药代动力学MPA平均利用度93.3-94.1%，半衰期17小时Cmax：口服后1小时，第2次高峰在肝肠循环后以浓度依赖方式与白蛋白结合，结合率97.5%血透、腹透对MPA浓度无显著影响90%的MPAG由尿中排出BullinghamRES