输尿管结石的微创治疗课件

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1、输尿管结石的微创治疗一、输尿管结石的分类1.解剖学分段输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标

2、志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。二、输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm的结石、直径为7-10mm

3、的结石以及直径>10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。三、输尿管结石的成分输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发五、输尿管结石的治疗治疗原则目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ES

4、WL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。治疗原则1.1排石疗法输尿管结石占泌尿系结石33%-54%，其中60%-80%可自行排出：（1）横径<5mm90%；>6mm15%；>8mm个别（2）上段22%；下段71%（3）自然排石时间---大多3周内，平均17天（4）对肾功能的影响：如对侧肾功能正常，2—3周内药物治疗自然排石是安全的。1.2排石治疗适应征结石直径小于等于0.6cm。结石

5、表面光滑。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。1.3排石方法⑴一般治疗方法：①饮水：每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。②适当运动。⑵常用药物①α受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等，③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。⑶中医中药中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注，②气滞血

6、瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏虚。⑷注意事项治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。2.1ESWL不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997）中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83％的患者结石完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为85%，平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%，74%。2.2ESWL指征适应征：一、肾结石1.单个结石≤2cm

7、。2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。4.下盏结石≤1cm。5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石)＜1.5cm。6.孤立肾结石＞1.5cm，术前放置双J管。二、输尿管结石＜1cm。三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。2.2ESWL禁忌证：绝对禁忌：1.结石远端尿路梗阻。2.基质结石。3.肾盏憩室结石。相对禁忌症：1.肾下盏结石＞2cm。2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。3.结石嵌顿

8、者。4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者。5.