病史采集及病历书写

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1、病史采集及病历书写问诊的内容（共40分钟）1．一般项目3分钟2．主诉主要症状、体征及持续时间。5分钟问诊的内容3．现病史10分钟（1）起病情况与患病时间；（2）主要症状的特点、发展及演变，（3）病因与诱因；（4）病情的发展及演变；（5）伴随症状的特点、发展及演变；（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；（7）诊治经过；(8）病程中的一般情况问诊的内容4．既往史5分钟5．系统回顾6分钟（1）呼吸系统：（2）循环系统：（3）消化系统：（4）泌尿生殖系统（5）造血系统（6）内分泌及代谢（7）神经系统（8）肌肉与骨关节系统问

2、诊的内容6．个人史3分钟7．婚姻史3分钟8．月经史和生育史。3分钟9．家族史病史采集的重要性通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。问诊的内容:一般项目姓名　　　　　　籍贯性别　　　　　　入院日期年龄　　　　　　病史采集日期婚姻　　　　　　病史陈述人及可靠性民族　　　　　　现住址职业　　　　　　工作单位问诊的内容:主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应用一、二句话加以概括

3、，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。如：咽痛，高热２天。畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。问诊的内容:现病史起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况问诊的内容:既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。问诊的内容:系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统问诊的内容:个人史社会经历职业及工作条件习惯与嗜好冶游史问诊的内容

4、:婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。问诊的内容:月经史和生育史行经期（天）初潮年龄　末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄月经周期（天）妊娠与生育次数问诊的内容:家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。问诊的方法与技巧自始至终体现鉴别诊断这一关键环节以时间顺序为主线恰当使用不同类型的提问避免医学术语注意礼节临床常见症状的问诊要点发热皮肤粘膜出血咳嗽与咳痰咯血胸痛呼吸困难恶心与呕吐腹痛黄疸血尿病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况第系统记

5、录，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是病情的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映，还是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。病历书写病历书写的基本规则和要求内容客观、真实格式规范按照规定的内容书写描述精炼、用词恰当填写全面、字迹清晰Thanksalot