临床医学心血管手术麻醉课件

《临床医学心血管手术麻醉课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第十八章心血管手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术第一节      麻醉前评估与准备一．评估依据：(一)病史现病史既往史治疗过程(二)体检常规检查与心血管功能相关的检查心脏功能分级和危险因素评分Ⅰ级（体力活动不受限，一般活动无症状）Ⅱ级（一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休息时感觉舒适）Ⅲ级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）Ⅳ级（休息时也有症状或心绞痛）1、2级病人耐受好或较好3级病人耐受差4级病人极差危险因素：Go

2、ldman术前有充血性心衰11分　术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分　延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分　术前准备后可改善年龄＞70岁5分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分急诊手术4分全身情况差3分　术前准备后可改善合计53分0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）（三）特殊检查：EKG：频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“RonT”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰、栓塞和昏

3、厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊断心导管检查：心内分流左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部

4、位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象（四）心脏病的病情特征：先心病　紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，“紫绀性缺氧危象”的诱发因素瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重---------

5、冠心病病人手术的危险性取决于：①有无心绞痛，其严重程度如何②是否发生过心肌梗死，有无并发症③目前的心功能状况心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度二、麻醉前准备：要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药：洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安

6、、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停2－3天注意补充血容量和补钾麻醉前用药：1．足够镇静药(除心室功能不全者外),注意避免对呼吸、循环的抑制2．根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品第二节　非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎

7、手术的麻醉：（一）病理生理：心包由脏层与壁层纤维浆膜构成，两层浆膜之间的腔隙称心包腔，内含15～25ml浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌，有的在渡过急性感染期后逐渐演变为慢性缩窄性心包炎，其特点是渗出物机化、纤维性变；钙盐沉积于冠状沟、室间沟、右心室和膈面；两层心包粘合成一层坚实盔甲状的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化，厚度一般为0.5cm，重者可达1.0~2.0cm由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，心肌可出现不同程

8、度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱，舒张期心室充盈不全、心室压上升而容量减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快；心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末