宽qrs波心动过速的鉴别诊断科课件

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1、宽QRS波心动过速的鉴别诊断与治疗青岛大学医学院附属医院徐传金宽QRS波心动过速的定义宽QRS波心动过速（WCT）:QRS≥120ms；频率≥100bpm室性心动过速（VT）：源于His束以下的WCT室上性心动过速（SVT）：源于His束以上的WCT左束支传导阻滞型WCT：QRS≥120ms；V1导联QRS终末以负向波为主右束支传导阻滞型WCT：QRS≥120ms；V1导联QRS终末以正向波为主宽QRS波心动过速的分类VTSVT并差传SVT并束支传导阻滞SVT或房颤并房室旁道前传起搏器介导的心动过速（PMT）频率适应性心室起搏（VVIR；VDDR；DD

2、DR）其它：抗心律失常药物及电解质紊乱宽QRS波鉴别的常见误区就图论图，忽视病史和体检过份强调病史依据了解诊断流程，但临床应用能力差过多的诊断SVT伴差传WCT中，VT占80%；AkhtarM等统计，医生在WCT诊断中，VT仅占32%依据血液动力学臆测病史的价值提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF高度提示VTMI+WCT，VT可能性98%MI在前，WCT在后，VT可能性100%病史越长，SVT可能性越大（超过3年者）血液动力学终止方式体检的重点寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间（beattobeat）的SBP不等心电监测下行迷

3、走神经兴奋试验心动过速突然终止提示SVT?显示房扑或房颤显现VT的室房传导DifferentialDiagnosisofWideQRSComplexTachycardiaapersonalviewpointVT的特异性心电图表现(一)室房分离QRS波形态与窦律时室早一致QRS波较窦律时窄束支阻滞图形与窦律时相反电轴极度右偏ⅠⅡⅢ导联负向同向性QRS≥140or160msVT的特异性心电图表现(二)V1-V6负向同向性V1-V6正向同向性，排除旁道前传LBBB形，电轴右偏胸导无RS波或RS大于100ms符合VT的心电图特征宽QRS波心动过速的治疗治疗原则

4、如能分清宽QRS心动过速类型，则按各自的方法处理。在不能判定宽QRS心动过速类型时，按室性心动过速处理。首选利多卡因，如有效证明为室性，如无效，则其他药物均是广谱药物。发作治疗用于中止VT/VF(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤(2)并不引起严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)(3)AAD选择是按经验的：①Lidocaine1.0-1.5mg/kg负荷iv，1-4mg/min维持优先用于缺血性相关VT②Procainamide5mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推1-4mg/min维持用于非缺血性VT，Lidocaine耐

5、药者③Amiodarone150mg/10min负荷，1mg/min6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mgiv优于Lidocaine，procainzmide心功能不全的唯一选择(4)心速治疗建议①一个AAD用足量，不中止心速，宁可采用电复律，不要加用第二个抗心律失常药物②二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓③左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者应用AAD要十分小心，很多AAD使LVD、CHF恶化④LVD、CHF者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复中止多形性VT的治疗(1)先天性LQTS，中止TdP采用电复律

6、和BBs(限于LQTS1-2)(2)后天性LQTS，纠正诱发因素，中止TdP采用电复律、静注MgSO4，(3)QT正常PVT，电复律室速消融治疗(1)病因选择：①起源右室流出道室速，成功率90％②缺血性心肌病随访1－2年，VT控制率70％③心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40％④束枝折返型VT(2)消融指征：①ICD放电次数太多②VT呈不间断性③频发慢频率的VT④服药依赖性差抗室律不齐药物评价(1)Lidocaine①适用于血液动力学稳定VT(IIb)影响血液动力学的室早(未定过级别)电击后仍为无脉搏VT/VF(未定过级别)②不用于AMI的VF预防

7、③初始负荷量1.0-1.5mg/kg，总量不超过3mg.kg(1h内200-300mg)，维持量1-4mg/min，VT复发追加0.5mg/kgiv④下列情况要减少用量静滴已24h以上低排状态(AMI后休克、心衰)老年人70岁以上肝功能障碍者⑤毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓(2)Procainamide①AF/AFL药物转复窦律(IIa)旁道控制心室率(IIb)宽QRS波心速，不能区别室或室上性(IIb)②停用指标20mg/min静注，心速已中止QRS波增宽25%已达总量17mg/kg(1.2克70kg者)③维持量1-4mg/mi

8、n④不良反应有低血压，应用中应有心电、血压监护⑤不适用QT延长者，TdP发作者(