肺炎诊断及影像诊断精要课件

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1、肺炎重点1．临床常用的肺炎的分类２．肺实变的体征３．肺炎球菌肺炎的治疗４．休克型肺炎的抢救第一节概述肺炎是由多种病原引起的肺充血　水肿炎性细胞浸润的渗出性病变[分　类]一.解剖学分类二.发病方式分类（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎（二）继发性肺炎　多继发于慢支　支扩　老年患者（三）血源性肺炎　是脓毒血症的肺部表现（四）吸入性肺炎　食物或其它化学物质误吸（五）阻塞性肺炎三.病因学分类（一）细菌性肺炎约占肺炎的80％，分为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感染G－杆菌感染达50%以上，医院外感染，肺炎球菌仍占首位（二

2、）病毒性肺炎（三）支原体肺炎（四）其他病原体肺炎（五）真菌性肺炎（六）其他非感染性肺炎四.按感染来源分类（一）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌等（二）医院获得性肺炎是指病人再入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的首位肺炎球菌肺炎[概　述]肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染[病因和发病机理]健康人中约有40～70%鼻咽部带有肺炎球菌，但发病者为极少数发病条件是　咽部存在着肺炎球菌+抵抗力降低→细菌进入下呼吸

3、道→分裂　繁殖→肺泡充血水肿→通过肺泡间孔炎症扩散→肺炎[病　理]一.充血期　肺泡壁毛细血管扩张，充血，大量浆液渗入肺泡二.红色肝变期　发病后2天左右，红白细胞大量渗出三.灰色肝变期　相当于发病后第5天白细胞进一步渗出，肺泡内充满大量白细胞，为炎症的最高峰四.消散期　相当于发病后的7～12天大部分细菌被消灭　白细胞吞噬大量细菌→中毒　坏死　液化→脓液→随咳嗽排出体外→肺泡重新通气以上四期临床上无明显界限近年来多为节段性肺炎[临　床　表　现]起病急骤　可有上感　受凉　淋雨史症状1.寒战　高热　约有80%的病人有恶寒　寒

4、战　高热T39～40℃呈稽留热2.胸痛　原因炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸　咳嗽时加重　放射→上腹部放射（右下肺炎）3.咳嗽　咳痰　粘液痰→铁锈色痰→脓痰→稀薄痰4.呼吸困难　机理　发热→氧耗量↑+呼吸面积减少→缺氧→呼吸困难。5.消化道症状　恶心　呕吐　腹胀　腹泻　黄疸　易误诊为急性胆囊炎　例6.神经系统　见于严重病例　嗜睡　意识模糊　谵妄　昏迷体征全身检查　紫绀　呼吸困难　急性病容肺部检查　早期仅有患侧呼吸音减弱　叩诊浊音实变期有典型体征　语颤增强及管状呼吸音　消散期可闻及湿性罗音　可有胸膜摩擦音[并　发　症]（一

5、）感染性休克表现　血压降低80/50mmHg以下　面色苍白　四肢发凉　脉搏细弱　意识模糊　嗜睡或昏迷　体温过高或不升（二）中毒性心肌炎心律失常奔马律　心脏扩大　心衰（三）胸膜炎（四）中毒性脑病[辅　助　检　查]一.WBCDC白细胞(20～30)×109/Ｌ中性↑核左移　个别白细胞不高或降低者预后更差二.痰涂片或培养　可发现肺炎球菌三.血培养有20％的重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致四.X线检查　实变期为大片状致密阴影　密度均匀　在早期和消散期可不典型[诊断及鉴别诊断]一.诊断（1）病史及诱因（2）症状（3）体征（4）

6、X线检查（5）白细胞检查（6）血或痰培养出肺炎球菌可确诊。二.鉴别诊断（一）干酪样肺炎1.一般情况差2.痰内可查到抗酸杆菌3.肺内实变不消散4.易出现空洞（二）肺脓肿1.7～10天后可咳出大量恶臭痰2.X线检查，病初为大片状致密阴影但咳出大量脓痰后可出现带液平的空洞3.痰细菌检查为混合感染（三）其它感染性肺炎1.金葡菌肺炎2.革兰氏阴性杆菌肺炎　多为院内感染，需细菌学培养确诊3.支原体肺炎　红霉素疗效良好　血清支原体抗体阳性(四)肺癌1.肺炎在同一部位发生且消散缓慢2.易进展为肺不张和肺门部团块影3.纤支镜可发现支气

7、管内肿块4.活检可确诊5.反复查痰可发现癌细胞（五）其他疾病急性肝脓肿　胆囊炎　胰腺炎鉴别[治　　疗]一.抗菌药物治疗⒈首选青霉可用400万单位静脉点滴　每日2～3次　很快见效　疗程7～14天　或者体温正常3天改为口服抗生素　至血常规恢复正常临床症状明显改善停药青霉素过敏者可用红霉素　洁霉素　或者氟喹诺酮类药物二.对症治疗高热→降温缺O2→吸O2刺激性咳嗽→镇咳咳痰→祛痰剂观察生命指标等三.末梢循环衰竭的治疗（一）补充血容量是重要措施补液速度　要快，特别是开始6～8小时补液内容　以盐水为主　适当补充低分子右旋醣酐补液

8、原则　是先快后慢　先盐后糖　先晶后胶　见尿补钾达到目标　收缩压达到≥90mmHg脉压达到30mmHg脉博﹤100次／min尿量﹥30ml/h（二）应用血管活性药物1.多巴胺每500ml液体内加入40～100mg从低浓度开始　逐渐增加浓度2.阿拉明10～20mg内加入500ml液体内（三）纠正酸中毒可给5%碳酸氢钠200～250ml以后根据血PH