附件生产企业增补报名申报材料

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1、附件1：封面江西省公立医疗机构医用耗材网上集中采购生产企业申报材料生产企业名称：登录名：耗材生产企业递交企业材料目录序号材料名称标准格式1生产企业资质材料封面格式详见附件12生产企业基本情况表格式详见附件23报名产品汇总表格式详见附件34生产企业法人代表授权书格式详见附件45生产企业报名承诺函格式详见附件56生产企业供货承诺函格式详见附件67企业法人营业执照正或副本8医疗器械生产企业许可证正或副本9医疗器械经营企业许可证仅进口及港澳台产品的国内一级代理商需提供，复印件10生产企业授权委托书仅进口及港澳台产品的国内一级代理商需提供11医疗器械注册证

2、医疗注册证包含主页和附页所有材料必须每页加盖单位公章附件2：生产企业基本信息情况表单位全称企业类型有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□上一年度销售额详细地址被授权人联系电话手机传真电话电子信箱单位电话邮政编码通信地址省市地区（市、州、盟）县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）（村）营业执照统一社会信用代码法定代表人姓名联系电话经营范围注册资金发证时间营业期限生产（经营）许可证许可证号：发证机关：生产（经营）范围：有效期：说明：1、本表作为申报材料的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单

3、位公章；2、保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则不予审核通过；3、进口产品总代理商“生产许可证”栏目填写经营许可证相关内容。附件3：报名产品汇总表企业名称：登录名：联系人：联系电话：流水号耗材编号产品通用名产品名称型号规格注册证号外省最低价（元）省内医疗机构采购最低价（元）中标省份最低价医疗机构名称最低价123456789101112131415备注：1.“耗材编号”与江西省公立医疗机构高值医用耗材报名产品目录的“耗材编号”一致；2.“产品通用名”填写江西省公立医疗机构高值医用耗材报名产品目录的五级目录名称,“产品名称”填写企业产品注册证

4、所列名称；3.报名产品汇总表另备一份EXCEL格式至U盘和纸质表格于现场报名时一并递交。附件4：江西省公立医疗机构医用耗材网上集中采购法定代表人授权书致：江西省医药采购服务中心本授权书声明：位于（公司地址）的_____________________________（公司名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的耗材（具体见报名产品汇总表）在江西省公立医疗机构高值医用耗材网上集中采购进行增补报名。并在整个报名及挂网采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品报名资质材料，确认报名相关信

5、息，报名产品报价、议价，签订耗材购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于2018年月日签字生效，特此声明。授权期限为：2018年月起至本次医用耗材集中采购期周期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字和盖章：授权单位名称和盖章：联系电话：被授权人签字或盖章：代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处（加盖单位公章）附件5江西省公立医疗机构医用耗材网上集中采购报名承诺函致：江西省医药采购服务

6、中心按照《江西省公立医疗机构高值医用耗材网上集中采购实施方案》，我方自愿参与医用耗材网上集中采购报名，报名具体品种请见“报名产品汇总表”，保证提供所有文件及申报价格的真实性、有效性及合法性。因我方原因所致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任。保证不会在贵省医用耗材集中挂网采购过程中发生任何违法违规行为。生产企业（盖章）：法定代表人（签字和盖章）：被授权人（签字）：日期：年月日附件6江西省公立医疗机构医用耗材网上集中采购供货承诺函致：江西省医药采购服务中心我单位（生产企业名称）是合法注册的医疗器械生产企业。承诺本单位申报的产品对江西省内所有参与医

7、用耗材集中采购并有临床需求的医疗机构供货。保证严格按照《江西省公立医疗机构高值医用耗材网上集中采购实施方案》及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务。同时承诺：不论医疗机构路程远近及采购数量和金额多少均按合同保证供货；按照挂网产品信息和议定成交的价格提供合格、有效医用耗材。如有违约，自愿按《江西省公立医疗机构高值医用耗材网上集中采购实施方案》等有关规定接受处罚。本承诺书有效期限：自医用耗材正式挂网执行开始日至本次医用耗材集中采购活动有效期截止。生产企业（盖章）：法定代表人（签字和盖章）：被授权人（签字）：日期：年月此页提供企业法人营业执照

8、（正或副本）复印件此页提供《医疗器械生产企业许可证》（正或副本）复印件此页提供进口及港澳台产品医疗器械全国总代理商提供《医疗器械经营企业