医师资格考试报名暨授予医师资格申请表(考试报名试用期考核合格证明)

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1、医师资格考试报名暨授予医师资格申请表打印时间：年月日报名编号考区考点类别序列号考区：代码：考点：代码：照片姓名：性别：证件类型：民族：证件编号：出生日期：国籍：报考学历：学制：学习形式：毕业学校：毕业专业：毕业年月：毕业证书编码：在岗情况：工作单位所在行政区域：工作单位机构代码：工作单位名称：机构类别：单位隶属：通讯地址：邮政编码：单位联系电话：家庭联系电话：本人联系手机：报考类别：代码：获得执业助理医师资格证书年月：执业助理医师注册登记号：如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是否　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　本人签字：年月日本人承诺：1、以上所编写信息全部真实。2、了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。本人签字：年月日考点经办人审查意见：经办人签名：考点负责人签名：地或设区的市卫生局盖章：年　月日考区复审意见：经办人签名：考区盖章：年月日注：1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。2、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切后果由考生本人负责。医师资格考试报名试用期考核合格证明姓名 性别 出生年月 民族 所学系、专业 医

3、学学历 取得医学学历时间 身份证号码 家庭地址、邮编 申请级别 申请类别 试用机构名称、地址、邮编及登记号 试用时间 （年、月、日） 试用期岗位类别 试用期岗位专业 试用期间工作的 基本情况 试用期满一年的 考核情况 试用机构法人试用机构公章 （负责人）签字：年月日备注 注：本表由试用机构填写。助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明姓名 性别 出生年月 民族 所学系、专业 医学学历 取得医学学历时间 身份证号码 家庭地址、邮编 申请级别 申请类别 所在机构名称、地址、邮编及登记号 取得助理医师执业证

4、书时间、执业时间 （年、月、日） 执业岗位类别 执业岗位专业 执业期间工作的 基本情况 执业机构的 考核情况 机构法人公章 （负责人）签字：年月日备注