病历模板.doc

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1、主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填

2、诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。建议：C7窝洞充填术。处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），

3、无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动

4、。建议：观察处理：去除刺激因素，复诊观察。诊断：C4可复性牙髓炎主诉：右上后牙疼痛两日余现病史：两日前，患者右上后牙自发性剧烈疼痛，冷热刺激疼痛加重，且热痛冷缓解。患者夜间疼痛加剧无法入睡。痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。检查：A6牙合面查及接近髓腔的深龋洞，或已有充填体存在。探（+++），冷（++），叩（-/+），无松动。建议：1、A6开髓引流术2、A6RCT3、全冠修复处理：1.局麻下开通髓腔引流，内置一无菌棉球开放髓腔2.复诊：去髓，根管清理，双氧水及生理盐水交替冲洗。根管预备，近中颊根18mm，远中颊根17mm，腭根20mm。置FC

5、棉球，暂封。3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈，牙体预备。制取印模。5.复诊：戴冠。诊断：A6急性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适一月余现病史：一月前，患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛，钝痛，长期冷热刺激疼痛，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食，来诊。检查：A6合面银补，探（+），叩（-/+），冷（+），咬合不适，无松动。建议：1.A6RCT2.全冠修复处理：1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊135#17mm，近颊235

6、#18mm远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈，牙体预备,制作临时冠，制取印模。4.复诊：戴冠。诊断：A6慢性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙不适，于就近医院行根管治疗。近日来，患者自觉患牙隐痛，放散性痛，温度刺激痛。检查：A6合面银补部分脱落，探（+），叩（-/+），冷（+），无松动。X线片显示：A6已行根管治疗。建议：1.A6RCT再治疗2.冠修复处理：1.A6去除充填物，局麻下拔除

7、残髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊235#18mm远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈，牙体预备。制取印模。4.复诊：戴冠。诊断：A6残髓炎主诉：右下后牙不适两月余现病史：近日来，患者右上后牙自发性阵发性疼痛，冷热刺激疼痛加剧，持续时间较长，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食及睡眠，来诊。患者有长期牙周炎病史。检查：C6牙体完好，探之有较深牙周袋，约8mm，探（+），叩（+），冷（+），无松动。X

8、线片显示：C6远中牙槽骨吸收至根尖1/3,根分叉处有暗影。建议：1.C6根管治疗2.冠修复处理：1.C6开髓，揭顶，去髓，根管预备，远中根40#19mm，近颊35#18mm，近舌35#18mm