护理病历范文.doc

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1、李**，男性，65岁，农民。主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。既往无肺炎，肺结

2、核和过敏史，无高血压，无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min  R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑

3、突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min   ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC15.0*109/LN90%L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2   8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理

4、目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。（二）低效型呼吸型态与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.352预期目标病人将能维持有效的换气量。（三）气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。1。诊断

5、依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸（四）活动无耐力与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。1诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。2预期目标病人活动耐力增加(五）体温过高与肺部感染有关。1诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃  右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*

6、109/L,N90%.2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。（六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标病人能维持正常睡眠。（七）知识缺乏慢支预防，治疗和保健方面的知识。1诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。（八）潜在并发症自发性气胸1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客

7、观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。【护理计划表】    护理诊断护理措施理论依据效果评估清理呼吸道无效1．采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位；2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰；4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜1有

8、利于膈肌运动及咳嗽排痰2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅4湿润气道，促使咳嗽5控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量6充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激1.1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2.一周后