路灯基础开挖 报验申请表.doc

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1、基础开挖报验申请表工程名称：渭河大荔县堤顶道路照明设施工程致：河南明珠工程管理有限公司渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目监理部我单位已完成了K112+462-K113+462太阳能路灯基座土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：《土方开挖工程检验批质量验收记录表》《隐蔽工程验收记录表》承包单位（章）：陕西华山路桥集团有限公司渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目经理：日期：年月日审查意见：项目监理机构：河南明珠工程管理有限公司渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目监理部总/专业监理工程师：日期：年月日单位（子单位）工程名称渭河大荔县堤顶道路照明设施工程分部（子

2、分部）工程名称K112+462-K113+462照明工程验收部位路灯基座K112+462-K113+462施工单位陕西华山路桥集团有限公司项目经理施工执行标准名称及编号建筑地基基础工程施工质量验收规范GB50202-2011施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录检查项目允许偏差或允许值（mm）柱基基坑基槽□挖方场地平整管沟□地（路）面基层□人工■机械□主控项目1标高-50±30±50-50-50□施工质量抽样检验合格，具有完整的施工操作依据，质量检查记录符合设计及施工质量验收规范要求。□不符合要求，返工处理。2长度、宽度（由设计中心线向两边量）+

3、200-50+300-100+500-150100—3过坡设计要求观察或用坡度尺检查一般项目1表面平整度2020502020□施工质量抽样检验合格，具有完整的施工操作依据，质量检查记录符合质量验收规范要求。□不符合要求，返工处理。2基底土性设计要求观察或土样分析施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长■主控项目和一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论□同意验收。□不同意验收，需返工处理再组织验收。□经返工处理后，同意验收。专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日土方开挖工程检验批质量验收记录表

4、隐蔽工程验收记录表工程名称渭河大荔县堤顶道路照明设施工程验收项目路灯基坑尺寸验收日期年月　日验收部位K112+462-K113+462路灯基座验收依据：路灯基础施工图纸及有关国家现行标准等。主要基坑规格、尺寸、深度验收内容：1.几何尺寸:长宽高2.轴线3.表面平整度4.垂直度；5.基底土质；6.基底清理情况；7.基底标高；8.基坑轮廓尺寸。检查意见：经检查：标高、几何尺寸符合设计要求，表面平整度、垂直度符合施工质量验收规范要求。检查结论：同意隐蔽□不同意，修改后进行复查复查结论：/复查人：复查日期：监理（建设）单位施工单位陕西华山路桥集团有限公司签字栏专业技术负责人项目专业

5、质量检查员专业工长（施工员）