妊娠期甲状腺功能异常最新指南解读.pdf

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1、万方数据实用妇产科杂志2015年12月第31卷第12期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2015Dec．V01．31，No．122000，85(1)：71—75．[10]Stagnaro—GreenA．Approachtothepatientwithpostpartumthyroiditis[J]．JClinEndocrinolMetab，2012，97(2)：334—342．(收稿13期：2015．10—10)文章编号：1003—6946(2015)12—899—04妊娠期甲状腺功能异常最新指南解读张雨薇，童南伟(四川大学华西医院，四川

2、成都610041)中图分类号：R714．256文献标志码：B由于妊娠期甲状腺疾病的发现不断增加，其对妊娠、产后的影响受到越来越多的重视，同时对于妊娠期甲状腺疾病的认识也在逐步深入。近年来，许多前瞻性随机对照研究对甲状腺功能异常的治疗及其对母体、胎儿以及小儿智商的影响提出了许多新的见解。妊娠期甲状腺功能异常已经是近十年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。2011年美国甲状腺学会(ATA)颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》¨J。我国中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会在此基础上加入我国学者的研究内容于2012年颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

3、》旧J。2012年美国内分泌学会(TES)联合亚洲和大洋洲甲状腺学会、欧洲甲状腺学会(ETA)及拉丁美洲甲状腺学会在《临床内分泌学与代谢杂志》(JCEM)上发表了新版临床实践指南[33。2014年ETA补充发布了《关于孕妇与儿童亚临床甲状腺功能减退指南》HJ。2015年4月，美国妇产科医师协会(ACOG)发布了《妊娠甲状腺疾病临床指南》”j，回顾分析了妊娠期间甲状腺疾病的病理生理以及对母体和胎儿的影响。由于甲状腺疾病涉及范围太广，而与妊娠期关系最密切的是甲状腺功能异常，临床研究相对明确的也是甲状腺功能异常，因此我们不涉及指南中甲状腺功能以外的介绍。由于版面所限，本文只讨论妊娠期的甲状腺

4、功能异常，不讨论孕前准备及产后管理。1指南的主要内容1．1妊娠期间甲状腺功能的生理变化妊娠期女性的甲状腺可通过甲状腺激素的变化和下丘脑一垂体一甲状腺轴的调节以适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此在妊娠早期，由于人绒毛膜促性腺激素(HCG)浓度明显升高，刺激促甲状腺素(TSH)受体，使妊娠早期TSH分泌减少，继而刺激四碘甲腺原氨酸(T。)分泌，导致血清游离型T。(n。)水平增加，抑制下丘脑通讯作者：童南伟，Email：buddjun@hotmail．con·899·促甲状腺激素释放激素(TRH)，从而进一步抑制垂体分泌TSH，致TSH可能降低。2014年ETA发布的《关于孕妇与儿童亚临床甲状

5、腺功能减退指南》明确提出不同种族、人群妊娠期TSH和耵。参考值范围差异的重要性，推荐不同国家、人群应建立当地妊娠妇女甲状腺功能正常参考范围Mj。2015年4月，ACOG发布《妊娠甲状腺疾病临床指南》指出正常孕妇的血清总T。(TT。)水平及甲状腺结合球蛋白(TBG)浓度增加；其TSH水平在妊娠早期下降，妊娠中期回到基线，妊娠晚期逐渐上升。这些生理变化可以解释妊娠期的甲状腺功能检查结果。指南列出了正常妊娠、妊娠期甲状腺功能亢进症(甲亢)、妊娠期亚临床甲亢、妊娠期临床甲状腺功能减退症(显性甲减，也称临床甲减)、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)患者的甲状腺功能对比(见表1)¨J。表1

6、正常妊娠与患有甲状腺疾病的孕妇甲状腺功能检测结果的区别‘5]①妊娠早期TSH水平下降，妊娠3个月恢复到基线值我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》并未给出妊娠期TSH和丌。的具体参考范围，而是推荐单位或地区建立各自的妊娠期特异血清甲状腺功能指标参考值忙J。有研究发现，TSH在中国妊娠早期妇女中的上限为4～5mU／L，该项指标在妊娠中晚期还有一定的升高∞J。但因为TSH和耵。不同检测药盒的检测结果变异性较大，目前未能提供绝对唯一的参考标准。即使如此，可以明确的是中国人妊娠期正常人TSH水平比西方人高，因此不能将TSH2．5～3mU／L作为正常上限值切点。1．2妊娠期甲亢1．2．1

7、对母儿的影响2015年ACOG发布的《妊娠甲状腺疾病临床指南》指出0．2％的孕妇存在甲亢，其中约95％为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)∞j。妊娠期甲亢如未得到有效治疗，会增加妊娠妇女重度子痫、心脏衰竭等疾病的发生风险；同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产等不良结果的风险。1．2．2诊断标准我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐甲亢诊断标准为：血清TSH<0．1mU／L，FT。>妊娠特异值参考上限，排除妊娠期甲万方数据·90