急性心肌梗死的治疗PPT课件.ppt

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1、急性心肌梗死的治疗南华大学附二院曾高峰AMI治疗的历史演变CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察CCU时代：心电监护、除颤、血流动力学监测再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA死亡率变化：30%------15%------6.5AMI的现代治疗措施再灌注心肌：争分抢秒镇静止痛：最大程度保护心肌：联合用药各种并发症：积极处理AMI的心肌再灌注治疗溶栓PTCA联合治疗（溶栓+PTCA）CABG抗凝和抗血少板AMI的溶栓治疗适应症：胸痛≧30分钟含服硝酸甘油不缓解两个或两个以上相邻导联ST抬高提示AMI病史并左束支阻滞起病时间小于12小时年龄小于75岁溶栓治疗绝对禁忌症既往有出血性卒中1年

2、内其它卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外）可疑性主动脉夹层溶栓治疗相对禁忌症入院时高血压严重未控制（180/110）严重慢性高血压病史目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）已存在出血倾向近期创伤头部外伤溶栓治疗相对禁忌症近期（<3W)内外科大手术近期（２Ｗ）在不能压迫部位的大血管穿刺链激酶过敏妊娠活动性消化性溃疡常用溶栓药物及剂量ＳＫ：150万U/0.5~1小时ＵＫ：同上t-PA(r-tPA):GUSTO方案（15IV/50^0.5h/35^1h)中国方案：半量（50mg)用法：8mg静推42mg/90分钟静滴溶栓剂性能疗效比较SKtPA剂量150

3、万U50~100mg半衰期20分钟6分钟抗原性有无过敏性有无颅内出血0.3%0.6%90min再通率40%79%每100人挽救生命2.5人3.5人每例费用(美元)2902200溶栓后冠脉再通指征直接指征：冠脉造影间接指征：症状、ECG、酶峰、心律失常TIMI分级（直接指征）0级：远端血管完全不显影I级：远端血管隐约显影II级：远端血流正常，充盈排空缓慢III级：血流完全正常，充盈排空正常冠脉再通的间接指征胸痛症状：2~4小时内基本消失ECG改变：抬高的ST段2~4小时内回降>50%酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现CK峰值在16小时内提前出现再灌注心律失常：2~4小时内出现溶

4、栓并发症及其处理轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血------一般不需处理重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后出血等引起低血压、休克------停药、输新鲜血或成份血危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包除上述处理外，输入冰冻血浆颅内出血的易发因素年龄大于65岁体重小于70Kg或体重指数过低就诊时血压过高应用较大剂量的tPA溶栓治疗的局限性开通率极限为75~80%静脉给药至血管开通有时达45分钟以上再灌注的间接判断指标缺乏特异性严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%~2%)适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用“早期危险”即溶栓后24

5、小时内死亡率上升缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测AMI的PTCA治疗分类:直接------补救急诊------择期单一------联合疗法联合疗法再灌注心肌方法:符合溶栓指征的病人静推5000IU肝素,随后以1000IU/小时静滴。嚼服阿斯匹林300mg,快速静滴rt-PA50mg尽快行冠状动脉造影术判断血管开通血管未完全开通------PTCA血管已开通（TIMI3级）------50mgrt-PA继续静滴联合治疗的优点有利于左室功能的改善：PTCA前的小剂量溶栓剂也能早期开通血管PTCA手术成功率并不下降，不良事件也不上升冠脉搭桥术（CABG）适应症：多支病变左主

6、干病变PTCA失败而症状持续或血流动力学不稳定合并存在室间隔破裂/乳头肌功能不全致二漏注意：CABG永远不能作为AMI常规方法只是作为保护受损心肌的可能措施AMI的抗凝治疗未溶栓者用肝素5000IU静推后以1000IU/小时静滴一般情况下，48小时内已用SK者用肝素无益大面积前壁心肌梗死、房颤患者在用SK后需加用肝素使用t-PA溶栓治疗时应常规加用肝素可用低分子肝素代替普通肝素AMI的抗血少板治疗肠溶阿斯匹林：波立维塞氯吡啶GPIIb/IIIa受体拮抗剂：依昔单抗依替非巴肽替罗非班AMI最大程度镇静止痛吗啡：首选，3mg静推硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服β受体阻滞剂：无禁忌症时应尽早应

7、用吸氧联合用药保护心肌β受体阻滞剂ACEI硝酸酯类AMIβ受体阻滞剂应用益处：使总死亡率、心性猝死率、再梗发生率下降长期生存率上升应用原则：尽早从小剂量开始遂渐加量，至最大耐受量长期维持举例：美托洛尔积极处理各种并发症并发症分类：心力衰竭心源性休克心律失常其它AMI心衰Killip分级I级：无罗音、第三心音II级：有罗音但小于50%肺野III级：肺水肿（50%以上的肺野罗音）IV级：心源性休克血流动力学分型(Forrester)根据临床状态和血流动力学状态分四型分型