非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016).pdf

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1、万方数据生堡!堂查笪痘苤查!!!!生!旦筮笪鲞箜!塑垦!垫』垦!旦i!!：丛型!!!!：y!!：箜盟!：!非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会自2012年我国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》¨o发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。参考2014和2016年美国心脏病学学院／美国心脏协会。2。o及2015年欧洲心脏病学学会”o发布的最新指南，并结合我国国情及实践，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员

2、会组织专家组对非sT段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST—segmentelevationacutecoronaITsyndrome，NSTE—ACS)诊疗领域的热点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了此版指南，以推进我国NSTE—ACS的规范化管理。为便于读者了解某一诊断

3、生操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。I类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或

4、治疗。ila类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。DOI：10．3760／ema．j．issn．02

5、53-3758．2017．05．003通信作者：葛均波，Email：ge．junbo@ZS-hospital．sh．cn；陈韵岱Email：cyundai@vip．163．eom．指南与共’"叭13．定义NSTE．ACS根据心肌损伤生物标志物[主要为心脏肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)]测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛与NSTEMI其发病机制和临床表现相当，但严重程度不

6、同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感度提高，生物标志物阴性的ACS(即不稳定性心绞痛)越来越少见-5』。病理生理学NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶(例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等)消化纤维

7、帽使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；冠状动脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠状动脉病变，此时血栓附着于斑块表面。NSTE．ACS时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质(例如内皮素一1)、抑制血管释放舒张因子(例如前列环素、内皮衍生的舒张因子)，引起血管收缩。少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如其他原因导致的急性冠状动脉

8、供血不足(血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎)，非冠状动脉原因导致的心肌供氧一需氧不平衡(低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重万方数据主动脉瓣狭窄等)。诊断史堡!堂堂笪痘盘查!!!!生!旦箜笪鲞箜!塑堡!i!』g!盟i!!：丛型!!!!：∑!!：箜盟!：!一、临床表现以加拿大心血管病学学会(CCS)的心绞痛分级为判断标准，NSTE．ACS患者的临床特点包括：长时间(>20min)静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为白发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS1I或Ⅲ级)；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具

9、有至少CCSIII级的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛、特别是当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。服硝酸酯类药物能缓解不是心