贵州省环境污染治理服务能力评价证书申请表

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1、贵州省环境污染治理服务能力评价证书申请表申报单位名称(盖章)申报单位负责人填报日期贵州省环境保护产业协会制表一单位基本情况单位名称单位性质单位地址法人代表邮政编码电话联系人所在部门联系电话成立时间、批准机关、文号工商营业执照号注册资金(万元)开户银行及帐号近三年销售收入(万元)年度年年年销售额职工总数高级职称人数中级职称人数初级职称人数技术工人人数其它工作人员人数获得相关证书情况证书名称等级及专业证书号发证单位发证日期表二单位人员组成情况主要负责人姓名性别年龄所在部门及职务职称或学历专业劳务关系主要工程技术人员情况姓名性别年龄职称专业学

2、历劳务关系表三固定资产情况单位用地面积（m2）房屋面积（m2）总面积房屋固定资产值（万元）生产用房办公用房营业用房职工宿舍仪器、设备名称规格型号数量主要性能使用情况设备固定资产值（万元）表四环保技术产品及业绩1、环保治理技术持有情况简表：环保技术名称主要内容及指标审批或鉴定部门、时间获奖情况2、产品生产情况简表：名称规格型号年产量（台）或年产值（万元）质量认证部门、时间3、环境污染治理工程业绩一览表序号工程名称工程规模合同金额开工日期竣工日期验收结果表五申请证书情况申请类型定级□升级□转正□临时□申请等级原有服务能力评价类别及编号业务范

3、围（按企业营业执照经营范围填写）表六贵州省环境保护产业协会审批意见根据《贵州省环境污染治理服务能力评价指南》，经贵州省环境保护产业协会审查，接受你单位的申请，按照专家评审意见，同意你单位获得的贵州省环境污染治理服务能力评价证书等级为：经办人：负责人：贵州省环境保护产业协会（盖章）年月日填表说明1、本表由贵州省环境保护产业协会统一印制，申请单位填写一式两份，并制作一份电子版。2、本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂改。3、申请单位要如实填报，不得弄虚作假。4、封面申请单位一栏须填写单位全称，并加盖单位公章，单位名称要与所盖公章一

4、致。5、主要技术人员名单按职称级别顺序填写。6、业务范围是指申报单位从事的有关环境保护的业务工作（见附件一）。7、表中栏目不够时可另加附页。