张欢：从案例分析看药师的抗感染思维

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1、从案例分析看药师的抗感染思维贺州市中医医院张欢案例1患者女性，60y，既往体健，9月28日因劳累后出现畏寒发热，当时自测体温T38.5℃，伴头痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，无胸痛、胸闷、气促、心悸等症状，门诊给予“氨苄西林针”等药物治疗3天病情无明显好转，仍发热，最高温度达39.4℃。10月1日门诊血常规：WBC13.6×109/L，中性分叶：79.8％；胸部正位片提示“右中肺病灶，考虑炎性病变”；CT平扫结果：右中肺炎症；遂以“肺炎”收住心肺内科。8/23/2021入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林等对症治疗，抗菌治疗为：10月1日～4日：克林霉素0.

2、6/250ml，qd，静脉滴注10月1日～6日：氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注8/23/2021治疗结果：最高体温由10月1日的39℃降至10月3日的38.2℃，10月4日停止解热镇痛药后体温骤升致39.9℃,此后改用地塞米松控制。10月4日复查血常规：WBC16.6×109/L，中性分叶：88.3％10月6日WBC17.8×109/L，中性分叶：92.5％10月7日肥达氏结果：阴性；PPT试验：阴性8/23/2021回顾第一阶段治疗：9.28～10.6时间药品用法用量治疗结果9.28～10.1门诊氨苄西林2.0g，qd，ivgtt10月1日T39.4℃，WBC1

3、3.6×109/L，中性分叶：79.8％；胸部正位片：右中肺病灶，考虑炎性病变；CT平扫结果：右中肺炎症。10.1～10.4克林霉素0.6/250ml，qd，静脉滴注10月4日复查血常规：WBC16.6×109/L，中性分叶88.3％10.1～10.6氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注10月6日WBC17.8×109/L，中性分叶92.5％肥达氏结果：阴性，PPT试验：阴性10.1～10.3布洛芬、复方氨基比林口服/肌注T38.2℃，停解热镇痛药后体温骤升39.9℃，10.4起改用地塞米松针控制体温。治疗评价：治疗失败！患者仍发热，血象更高，病情未得到有效控制，且进一

4、步恶化，排除结核。药师点评：社区细菌性下呼吸道感染常规由肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌*、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌*、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起，氨苄西林和克林霉素可以覆盖大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？门诊使用氨苄西林治疗失败后住院继续使用？产酶菌对上述药物的敏感度？为何失败？8/23/202110月7日停氨苄西林、克林霉素，改用：10月7日～16日：头孢曲松2.0，bid静脉滴注10月7日～16日：左氧氟沙星100ml，bid静脉滴注10月9日～10月11日：复方新诺明片2粒，bid口服8/23/2021治疗结果：经激素类药物控制，最高体

5、温在38.6℃左右。10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小。10月16日WBC15.2×109/L，中性分叶：82.4％10月16日，大便常规：烂，找到少许霉菌10月17日第二次肥达氏试验：阴性8/23/202110月16日下午停原来所有抗生素，改用：10月16～18日：氯霉素1.0g，bid静脉滴注10月17～19日：伊曲康唑，易蒙停、贝飞达口服（腹泻）结果：停激素依然发热，最高39℃以上10月19日应家属要求主治医师请药师会诊调整用药8/23/2021回顾第二阶段治疗：10.7～10.17时间药品用法用量治

6、疗结果10.7～10.16头孢曲松2.0，bid静脉滴注激素控制体温，T38.6℃,10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小.10月16日WBC15.2×109/L，中性分叶：82.4％；大便常规：烂，找到少许霉菌。10.7～10.16左氧氟沙星100ml，bid静脉滴注10.9～10.11复方新诺明片2粒，bid口服10.7～10.16地塞米松5mg，小壶入治疗评价：体温靠激素控制，血象变化不大，胸片提示肺炎有所吸收，但治疗效果不满意，已出现二重感染；排除伤寒。药师点评：医生已经考虑覆盖非典型致病菌，所用药物的

7、抗菌谱亦能覆盖常见G-菌感染，但G+菌的感染力度明显偏弱，故感染有所好转，但仍未能有效控制；加之使用激素，引发二重感染。思考：致病菌是非典型病原菌？G-菌？G+菌？患者用药超过20天，高度怀疑致病菌为耐药菌！！8/23/2021药师会诊19日会诊情况：血压130/80mmHg，呼吸21次/分，体温38.6℃，R89次/分，患者精神尚可，面色略显苍白，诉四肢乏力，有少许咳嗽，无痰，发热前畏寒，查体：口咽部未见异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。8/23/2021药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生素为10月19～23日磷霉素4.